건강보험심사평가원이 진료비확인제도와 비급여관리 및 가격 공개 업무를 공유해 비급여 데이터를 통합 관리에 나선다.

진료비확인 처리 지연을 해소하기 위한 자료제출 의무화 등의 법제화도 추진한다.

심평원 고객지원실 송문홍 실장은 지난 14일 출입기자협의회와의 간담회에서 이같은 내용의 진료비확인제도 업무 계획을 밝혔다.

지난해 심평원에 신청된 진료비확인건수는 총 2만1,282건으로, 이중 처리완료된 2만987건 중 정당하게 지불된 비급여로 확인된 건은 9,603건으로 전체 처리건 대비 45.8%에 달한다.

부당하게 지급된 비용으로 확인돼 환불 조치된 건수는 7,247건(34.5%)이다.

이에 대해 고객지원실은 자가 점검 서비스와 민원 사례 공개 확대, 홍보 활성화를 통해 요양기관의 비급여 본인부담 과다 행태가 개선됐다고 평가했다.

하지만 요양기관에서는 진료비확인 요청 시 제출해야 하는 서류 등으로 인한 업무부담이 적지않기 때문에 온라인을 통한 서류제출을 독려하겠다는 게 고객지원실 계획이다.

송문홍 실장은 “연간 진료비확인 처리현황을 보면 ‘정당’ 비율이 증가하고 있어 진료비 과다징수가 경감된 것을 알 수 있다. 국민들은 이 제도로 환불을 많이 받을수록 만족도는 높아지지만 요양기관은 반대로 행정적 부담 등이 커진다”면서 “특히 요양기관의 행정적 부담을 줄이기 위해 요양기관 포털을 이용해 심사자료 제출을 확대할 수 있도록 간담회, 기관계도, 홍보 등을 할 것”이라고 설명했다.

지난 2015년부터 시행된 포털을 이용한 자료 접수는 21.6%의 접수율에서 지난해는 24.4%로 증가했는데, 서면작성 후 우편접수보다 요양기관에 이점이 많은 만큼 이를 적극 알리겠다는 것이다.

또한 진료비확인 후 불합리한 수가 기준 등이 확인되면 기준개선 건의도 꾸준히 진행할 예정이다.

민간보험사 대리 신청 증가세...위임 확인 강화

하지만 최근 증가하고 있는 민간보험사의 진료비확인 대리요청에 대해서는 상당수가 정당한 절차를 밟은 만큼 막지는 못한다는 입장이다.

송 실장은 “현재 민간보험사가 진료비확인 요청을 하는 건수는 증가하고 있는 추세이지만 민원인으로부터 위임받아 신청하면 관련 법에 따라 이를 제한할 수는 없다”면서 “일부에서 민간 보험사의 수익구조를 높인다는 시각이 있지만, 이 제도는 근본적으로 요양기관이 비급여 비용을 잘못 받은 것이 문제라 부적정 비급여 징수행태를 개선하는 계기가 될 수 있다”고 설명했다.

다만 송 실장은 “보험사 대리청구건에 대해 보험사 명칭을 기재하게 하는 등 진료비 확인 신청 서식을 보완하고 위임자에 대한 (위임)사실 확인을 보다 강화해 민원인의 권익을 보호하고 무분별한 대리 신청을 예방하겠다”고 답했다.

진료비확인, 현지조사와 연계...자료제출 법제화도 추진

진료비 확인 결과를 토대로 한 현지조사, 법제화 추진도 계속된다.

현재 심평원은 진료비 확인 처리 후 요양기관 종별 분리 등 자료 분석을 통해 부당비율이 높은 요양기관에 대한 현지조사를 의뢰하고 있다.

올해 역시 진료비 확인 처리 지연을 해소하기 위한 비급여자료 제출방법의 포털 제출 확대, 자료제출기간 준수 등의 내용이 담긴 법제화 추진을 지원한다는 방침이다.

송 실장은 “진료비확인 자료제출을 법으로 강제화 하는 것이 능사는 아니다. 그 전에 최선의 노력을 해봤음에도 불구하고 법적 보조가 필요할 경우 법제화 검토가 필요하다”면서 “먼저 요양기관이 포털을 통해 제출을 하는게 이득이라는 것을 느끼도록 설득하겠다”고 말했다.

장기적으로는 현재 비급여 진료비용 조사, 분석 등을 통한 비급여 관리와 가격공개 등의 업무와 진료비확인 업무를 통합 관리하는 방안도 추진한다.

송 실장은 “진료비확인이나 가격공개에서 기본적으로 필요한 것은 비급여의 표준화 과정으로, 관련부서와 비급여 자료를 공유하고, 중장기적으로 비급여 데이터의 통합적인 관리가 될 수 있도록 협력할 것”이라고 밝혔다.