심평원, 10건 중 8건 인력·시설·장비 부풀리기...매달 부당청구 사례 공개

현지조사에서 적발된 사례 중에서 육아휴직 중인 간호사를 근무한다고 조작하는 등 인력이나 시설, 장비에 대한 부당청구액이 가장 많은 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 지난 3월 13일부터 28일까지 전국의 79개 요양기관을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시한 결과, 97.5%에 달하는 77개소에서 부당청구가 확인됐다고 밝혔다.

현장조사를 나간 69개 기관 중 1곳을 제외한 68개소에서 부당사실이 확인됐고, 서면조사에서도 10개소 중 9개소가 부당청구를 한 것으로 드러난 것이다.

부당금액이 가장 높은 유형은 ‘인력·시설·장비에 대한 부당청구’로 금액만 54억3,100만원으로 전체 부당청구액 66억1,600만원의 82.1%를 차지했다.

이어 ‘실제로 하지 않은 진료를 했다고 속이는 거짓청구’가 10.2%(6억7,600만원), ‘무자격자의 의약품 조제 후 부당청구를 하는 등 산정기준 위반청구’가 7.2%(4억8,000만원), ‘본인부담금 과다청구’ 0.2%(2,300만원), ‘주사제 0.5 앰플 사용 후 1앰플로 부당청구하는 등 증량청구’가 0.1%(600만원) 순으로 많았다.

구체적인 사례를 보면, 공단 건강검진 후 요양급여비용으로 거짓 청구하다가 적발된 경우가 적지 않았다.

A의원은 공단 건강검진으로 위 내시경 검사를 해주면서 환자가 원해서 추가로 결장경 검사를 비급여로 실시해줬다. 하지만 이 의원은 ‘설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군’ 때문에 검사를 해준것처럼 초진진찰료(1만4860원)와 결장검검사(6만9720원)를 건강보험으로 이중청구했다.

B의원의 경우 공단 검진에 포함된 당검사(정량), 크레아티닌 검사, HDL 콜레스테롤, 지질(트리글리세라이드), AST, ALT 검사 등을 실시하고는 ‘기능성 소화 불량’ 상병으로 진찰료(초진 1만4860원, 재진 1만620원)와 검사료 등을 이중청구하기도 했다.

요양병원에 근무하는 간호인력을 부풀려 입원료 차등제에 대한 청구를 부당하게 한 경우도 많다.

현재 요양병원 입원료는 환자 간호업무에 전담하는 간호인력과 환자 수 비율에 따라 차등 적용되고 있다. 그런데 실제 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 간호감독, 전임 노조, 가정간호사 등을 간호인력에 포함해 입원료를 청구한 것이다.

실제 C요양병원은 건강검진, 외래환자 접수 등 입원환자 전담업무를 하지 않은 간호사를 전담인력으로 신고해 2등급 대신 1등급으로 입원료를 받았다.

D요양병원은 육아휴직 중인 간호사를 포함해 23명을 하지도 않은 입원환자 전담업무 수행자라고 신고해서 실제 3~4등급이 아닌 2등급으로 부당청구하다 적발됐다.

그 외에도 비급여 대상인 광중합형 복합레진충전 등을 진료하고 난뒤 급여비로 이중청구하는 치과, 진료기록부에 변증에 대한 기록이 전혀 없는데도 변증기술료를 청구한 한의원 등의 사례도 공개됐다.

심평원은 이번 사례처럼 현지조사에서 확인된 부당청구사례를 공개해서 관련 법령의 이해가 부족해서 발생할 수 있는 사례를 막고 요양기관 스스로 개선하는 등 사전에 예방하겠다는 계획이다.

이에 앞으로 매월 현지조사에서 확인된 주요 부당사례를 공개할 방침이다.

심평원 김두식 급여조사실장은 “앞으로 부당청구 사례 공개를 확대해 적극적인 사전예방 활동을 강화함으로써 현지조사에 대한 의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것”이라고 말했다.

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