선택진료비 축소에 따른 손실 보상책으로 도입된 의료질평가지원금을 받는다는 것이 더 이상 행운이 되지 않도록 의료질평가의 영역, 지표, 보상기전, 거버넌스까지 개선할 방안이 공개됐다.

건강보험심사평가원은 최근 한국보건사회연구원(연구책임자 강희정)에 의뢰한 ‘의료질평가지원금 평가 중장기 모형개발(의료전달체계 및 공공성 영역 중심)’ 최종 연구보고서를 공개했다.

보고서에는 그간 의료현장에서 지적돼 왔던 수도권, 대형병원에 집중되는 평가보상의 한계점과 지표의 타당성 문제 등이 포함돼 있다.

의료전달체계부터 지표 개선...등급제외 많은 교육수련·연구개발 지표 바꿔야

먼저 연구진은 현재의 평가지표에 대한 개선은 불가피하다고 진단했다. 그간 평가지표가 단기에 만들어지다보니 영역별 세부목표나 지표간 연관성이 불분명하고 구조지표 위주로 구성되는 한계가 있었다는 지적이다.

또 지표는 목표를 달성할 수 있는 여지를 남겨둬야 하는데 이미 상급종합병원의 경우 구조지표의 대부분을 달성해 변별력이 떨어진다고 했다. 응급의료기관 평가나 적정성평가에서 이미 평가대상에 제외된 값을 그대로 반영하는 부분에 있어서도 대안이 필요하다고 지적했다.

이에 연구진은 의료질과 환자안전 영역은 구조 대신 결과지표로 대체하고 목표 및 세부목표를 결과중심, 관심질환별로 수정해야 하며, 영역별로 대표지표를 설정하는 안을 제시했다.

특히 교육수련과 연구개발 영역에 대한 질 성과를 평가하는 지표를 대폭 개선해야 한다는 주장했다.

현재의 지표는 평가대상기관 중에서 평가 점수값 자체를 산출하기 어려워 등급제외가 되는 비중이 상당히 높아, 서울/수도권 지역의 대형 상급종합병원에서만 산출이 가능한 지표라는 점이 확인됐기 때문이다.

실제 현 지표 중에는 교육수련에서 등급제외가 38.5%이며, 연구개발 영역은 60.9%에 달한다. 지방 종합병원급에서는 평가를 받을 수 없는 등급제외가 60% 이상이다.

구체적으로 교육수련은 전문의의 수련환경이나 역량 강화에만 집중돼 있으며, 구조 지표 위주, 평가 지표의 중복으로 인한 이중 지원 문제도 나타났다.

이는 현재 교육수련 영역의 평가지표가 수련환경평가 결과를 인용하기 때문으로, 해당 영역의 평가가 낮은 기관은 인력확보 및 경제적 지원이 부족으로 질 수준 개선이 어려운 악순환과 양극화가 계속될 수밖에 없다는 지적이다.

이에 종별·지역별 교육수련, 연구개발 영역의 질 성과의 연관성을 재검토해야 하며, 단기-중기에 걸쳐 개선이 필요하다고 조언했다.

때문에 연구진은 연구개발 영역에 연구자 주도 임상연구활동 지표를 개발하고, 연구개발 특성을 감안한 투입, 활동, 산출의 유형을 고르게 배분할 수 있는 구체적인 지표를 제시했다.

또한 교육수련도 직원 안전 및 업무 만족도 같은 의료서비스 질과 연관성이 높은 지표로 보완해야 한다고 제언했다.

영역별 분리평가, 중복지표 조정, 절대평가 전환

뿐만 아니라 현재의 5가지 지표에 대한 종별, 영역별 변별력 차이를 감안한 지표 재검토도 불가피한 것으로 지적됐다.

구조지표는 상급종합병원 내에서 변별력이 떨어지는 지표가 많고, 종합병원도 병원 노력으로 질 향상이 가능한 지표인지를 다시 확인해야 한다는 것이다.

이를 위해 연구진은 각 영역별로 세부 개선방안을 제시했는데 공통적으로는 구조지표를 제외하고 타 평가사업과 중복되는 지표를 조정하도록 했다.

또 평가에 따른 보상 구조의 개선안도 제시됐다.

현재로서는 종합병원이나 지방병원은 진료 영역이 제한적이고 특정 진료영역에 대한 환자수요가 많지 않으면 아예 지표산출도 어렵다. 더구나 종합병원은 암 평가에서 70% 이상이 등급제외이고, 관상동맥수술은 90%, 뇌졸중은 60%가 등급제외라는 문제가 있다.

이에 연구진은 영역별로 최소기준을 적용해 단계적인 절대평가로 전환해야 한다고 판단했다.

영역별, 지표별 평가보상기준인 최소기준을 만들고 상대평가가 아닌 절대평가로 전환한다는 계획인데, 만약 절대평가를 적용하게 되면 통계적 분포로 지표별·영역별 보상기준도 재정립할 수 있다.

하지만, 이를 위해서는 단계적으로 영역을 분리해 평가를 하고 보상하는 것이 전제돼야 하고, 그 이후에 장기적으로 진료영역별로 분리 평가·보상을 해야 한다는 게 연구진 설명이다.

현재는 5가지 영역이지만 ‘의료질과 환자안전’, ‘의료전달체계’, ‘공공성’ 영역을 합산해 5개 등급(전문병원 4개 등급)으로 평가를 하고, ‘교육수련’과 ‘연구개발’은 각각 3개 등급으로 평가를 하지만 이를 각각으로 분리해야 한다는 것이다. 이때 주요 관심 질환은 재원을 분리해서 평가·보상을 해서 기관별 주진료 영역에 따른 산출가능 지표수의 문제를 개선토록 했다.

평가 보상구조는 행운에 의존하는 것이 아닌 질 향상 동기를 강화한다는데 초점을 두고 비금전적 보상을 포함한 보상구조를 다양화 하는 안이 제시됐다.

핵심은 절대 평가에 기반한 달성수준을 보상함과 동시에 최고 성과시에는 추가 보상을, 달성수준을 충족하기 위한 노력도 보상해준다는 것이다.

이렇게 보상구조를 다양화 하면 재정지원 방식도 진료량 연동 등급별 정액수가, 정률수가 차등, 등급별 지원금액 차등 등의 방안도 고려가 필요하며, 평가자료수집과 결과 공개에 따른 보상도 필요하다는 지적이다.

정확한 자료수집 위해 법제도 개선하고 담당조직 신설

지표를 다듬고 나면 정확한 의료질평가가 이뤄지기 위해 자료수집을 책임지는 기관과 지원조직을 만들고 그 기능을 명확해 해야 한다는 의견도 제시됐다.

이를 테면, 복지부 산하에 ‘보건의료 빅데이터 통합위원회’를 만들어 자료수집과 연계활동을 총괄하고 정책 결정·조정 역할을 하도록 하는 것이다. 실무 업무는 ‘보건의료 빅데이터 통합지원센터’라는 플랫폼을 통해 다기관 자료를 연계·통합하고, 의료기관은 서로 의견을 공유할 수 있도록 ‘보건의료 빅데이터 통합협의체’를 운영하도록 했다.

즉, 현재 의료기관이 보건복지부에 자료를 제출하고, 그 자료가 심평원에 다시 전달되는 이중구조를 간소화하고, 자료 수집·통합 업무를 전담으로 하는 조직을 만들어 책임성과 정확성을 높일 수 있도록 법제도를 정비하고 담당조직, 운영체계 등을 개발해야 한다는 것이다.

종합계획부터 보상까지 거버넌스 구축...의원급까지 확대도

결국에는 이러한 내용의 국가 의료질평가 종합계획을 수립하고, 그에 따른 관계기관 협의체 운영을 통한 질향상 성과를 보고할 수 있는 체계를 만들고, 결과 따른 지표인증체계를 만드는 과정이 선순환이 되는 거버넌스를 구축해야 한다고 조언했다.

이 모든 일련의 과정이 이뤄지는 평가로 전환되면, 장기적으로 병원이나 의원급으로도 의료질평가가 확대될 수 있다는 게 연구진의 판단이다.

현재 평가의 문제점으로 거론된 진료영역별 평가를 분리하고 절대평가로 전환한 뒤에 병원급을 포함시키는 것인데, 다만 의원급은 일차진료기능을 감안해 별도의 시행방안을 마련해야한다. 물론 이러한 평가는 자발적인 참여에 기반한 시범사업으로 한정지어야 한다.

이처럼 병원과 의원으로도 평가를 적용하는 것에 대해서는 대한의학회에서도 동의하고 있다.

대한의학회는 “의료질 향상을 위한 제도로 진화해갈 때 이 제도에서 중소병원과 의원을 배제하는 것은 공정하지 않다”며 “중장기적으로 중소병원과 의원도 의료질향상지원금제도를 적용할 수 있는 준비를 해야하므로, 제도가 안정화될 것으로 예상되는 2020년부터는 원하는 기관을 대상으로 허용하는 방안을 고려해야 한다”고 제안했다.

이처럼 현행 제도의 개선점을 추진하기 위해서는 각각의 목표를 정해 단계적으로 진행하되, 올해 중장기 로드맵을 수립하면 각각의 영역의 지표 보완과 협의체 구성 등이 이뤄질 수 있어 이르면 2020년부터는 질환별 평가와 전향적 평가도 가능할 것으로 연구진은 내다봤다.

또 2022년에는 병원급, 2024년에는 의원급에도 적용해 2023년부터는 질 개선기관과 최상위 기관에 대한 추가보상을 해줘야 한다는 것이다.

한편, 심평원은 올해 말 2020년에 적용할 의료질평가 지표 공개는 물론 연도별 평가계획을 공개한다는 계획이다.