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예비급여 도입 전제 '재평가'는 어떻게 진행될까

기사승인 2017.10.19  18:33:15

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- 보의연, "A~D 등급 부여해 급여, 예비급여, 퇴출 등 결정"…신의료기술 미평가 410개 행위 대상

비급여의 전면 급여화 방안인 예비급여 도입으로 인해 기존 의료기술에 대한 재평가가 강화될 것으로 보인다.

기존 의료기술 중 우선순위를 정해 재평가를 한 후 A등급부터 D등급까지 권고등급을 부여하고, 등급에 따라 급여 및 퇴출하는 방안을 추진하고 있는 것.

한국보건의료연구원 박동아 연구위원

한국보건의료연구원(NECA) 박동아 연구위원은 19일 부산 해운대 그랜드호텔에서 개최된 '2017년도 대한예방의학회 창립 70주년 기념 가을학술대회'에서 이같이 밝혔다.

박동아 연구위원은 이날 '의학적 비급여 기술의 근거기반 관리방안'을 주제로한 발표에서 "새정부가 건강보험 보장률 정체의 주요 요인인 비급여 문제를 해결하기 위해 3,800개의 비급여 항목을 예비급여로 전환할 계획"이라며 "치료재료를 제외한 행위 기술은 800여개인데, 이 중 등재 비급여는 485개에 대한 우선순위와 적용범위 결정이 관건"이라고 설명했다.

예비급여로 전환될 등재 비급여 485개 항목 중에서도 신의료기술 도입시점에 따라 신의료기술 평가를 받은 항목은 단 75건에 불과해, 그 외 410건은 현재도 임상적 안전성과 효과성이 담보되지 않고 있기 때문이다.

이에 기존의 선별급여제도의 형태처럼 안전성-효과성에 따라 본인부담률을 달리줘야 하는 예비급여를 분류하기 위해서는 이들 항목에 대한 별도의 평가가 필요하다.

이에 대해 박동아 연구위원은 "기존의 신의료기술평가를 받지 않은 410건을 포함해 전체 예비급여의 적용기준을 복지부와 심평원이 정책적으로 결정하겠다고 했다"면서 "하지만 예비급여 적용시 행위의 우선순위 뿐만 아니라 적응증에 따른 행위를 구분해 본인부담률을 달리 적용해야 할 것"이라고 말했다.

무엇보다 예비급여 도입에 따른 기존 의료기술의 평가도 동시에 진행될 전망으로, 기존 의료기술도 평가 이후 급여로 전환되거나 예비급여, 비급여로 결정되고 효과가 미흡한 경우 퇴출될 수도 있다.

박 연구위원은 "의료기술은 보험권 내 진입을 한 후라도 의료기술평가(Health Technology Reassessment, HTR)가 필요하기 때문에 예비급여 이외에도 기존 기술에 대한 재평가를 하게 될 것"이라며 "예비평가는 3~5년 단위로 하지만 기존기술의 경우 정책적 의사결정이 필요한 항목을 발굴하는 게 중요한 만큼 우선순위를 정해 재평가 하게 된다"고 설명했다.

이어 "기존에는 재평가 이후 연구결과만 발표하고 논란의 여지는 사회적 협의를 위한 공론화를 하는데 그쳤지만 향후는 권고등급을 마련해 정책적 의사결정을 할 수 있도록 할 것"이라고 설명했다.

재평가를 통해 가치와 선호도, 수용성, 형평성 등을 종합 검토해 의료기술 시행을 권고하는 A등급, 조건부 시행 권고 B등급, 시행하지 않을것을 권고하는 C등급, 근거 부족 D등급 등 4개 등급을 부여한다는 것.

이렇게 등급이 부여되면 A등급은 필수급여로 전환, B등급도 임상적 유용성과 경제적·사회적 가치에 따라 예비급여 본인부담률을 세분화하고, C등급은 예비급여 90% 또는 비급여로 전환하거나 아예 퇴출시키는 의사결정을 할 수 있다.

하지만 예비급여 도입으로 인해 기존의 심평원과 NECA의 업무 중복이 불가피할 전망으로 재평가 등의 업무 수행을 위해 청구자료 제공 등의 변화가 예상된다.

박 연구위원은 "NECA가 예비급여 등 재평가를 위해서는 관련 청구자료를 분석할 수 있는 자료가 필요하며, 의료기술에 대한 평가를 위한 비용 소요 등으로 공적 펀드도 필요하다는 목소리가 나온다"면서 "그 외에 미검증 의료기술에 대한 평가도 맡게 될 예정이지만 이에 대한 조사권 부여와 데이터 확보 등의 고민도 필요하다"고 말했다.

양금덕 기자 truei@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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