정부가 ‘기관별 경향심사’에 대해 “총액계약제와 무관하다”는 입장을 재차 강조했다.

보건복지부 보험급여과 정통령 과장은 지난 19일 대한개원의협의회가 더케이호텔에서 개최한 ‘제20차 추계연수교육 학술세미나’에서 “의료계가 기관별 경향심사제에 대해 ‘총액계약제와 같이 총량을 정해 놓고 무차별적인 삭감을 하는 것 아니냐’는 오해를 하고 있다”며 이같이 말했다.

정 과장은 “기관별 경향심사제는 의료계가 자율성을 가지고 보다 소신 있게 진료할 수 있는 환경을 만들기 위함이 목적”이라며 “현재 건강보험심사평원에서 시행하는 선별 집중심사에서 이미 유사하게 시행 중”이라고 했다.

정 과장은 이어 “지금도 하고 있는 제도를 앞으로 계속 하겠다는 것인데 의료계가 너무 민감하게 반응하고 있다”며 “그간의 불합리한 삭감 경험이 그 원인이라 본다. 의료계와의 신뢰 회복을 위해서라도 (기관별) 경향심사로의 체계 개편이 꼭 필요하다”고 강조했다.

정 과장은 ▲과도한 기준 적용 ▲숨은 기준 존재 ▲원칙 미확립 ▲정비시스템 모호 등을 현 심사 시스템의 문제점으로 지적하며 이에 대한 개선 방안을 제시했다.

정 과장은 “우리의 경우 급여 기준이 너무 세분화 돼 있고 공개돼지 않은 숨은 기준이 존재하고 있다”면서 “또 급여기준을 정하는 원칙도 명확하지 않고 잘못된 급여 기준이 있으면 이를 개선하는 시스템이 있어야 하는데 그렇지 못하다”고 토로했다.

이에 “기관별 경향심사를 위한 법적 근거를 마련하는 작업이 필요하다”면서 “현재는 청구명세서에 기반해 모든 행위를 기계적으로 심사를 하고 있는데 앞으로는 환자의 상태와 의사의 의학적 판단을 근거로 종합적으로 심사하는 방향으로 바꿔야 한다”고 말했다.

또 “심사 기관 선정에 있어 의료계가 납득할만한 수준의 기준이 만들어져야 한다”면서 “만들어진 기준을 외부에도 널리 공개, 심평원이 임의적으로 기준을 만들지 않도록 해야 한다”고도 했다.

아울러 “심평원이 지원으로 심사를 이관하면서 본원에서 하는 심사와 지원하는 심사가 얼마나 일치하는지에 대한 평가 작업을 내부적으로 진행 중인데 이를 외부에서도 검증할 수 있도록 해야 한다”면서 “가입자, 공급자, 전문가 등 다양한 집단을 참여시켜 재심사 및 심사 정확도 평가 체계 등을 도입해야 한다”고 제안했다.

시행 초기에는 고가 또는 남용 우려 항목에 대해선 건별심사 체계와의 병행이 필요하다고도 했다.

정 과장은 “심사까지는 정상적인 패턴을 유지하다가 심사 면제를 받은 이후 비정상적인 의료행태를 보이는 의료기관을 막기 위해 당분간 건별심사 체계를 병행하는 것이 필요하다고 본다”면서 “사전심사를 진행하는 방향으로 건별심사 체계를 유지하고자 한다”고 전했다.

마지막으로 그는 “심사체계 개선 목적은 의료계가 보다 자율성을 가지고 소신 있게 진료할 수 있는 환경을 만들기 위함”이라면서 “앞으로는 융통성을 가지고 더 합리적으로 심사를 하고자 한다. 의료계와 머리를 맞대고 기관 경향심사에 대한 구체적인 내용들을 논의하겠다”고 말했다.