default_top_notch
default_news_top
default_nd_ad1

“진료비 모니터링은 심평원, 심사는 동료 의료인이 해야”

기사승인 2018.02.12  11:58:30

공유
default_news_ad2

- 강희정 연구원, ‘문재인 케어 쟁점과 정책 방향’서 주장…의사단체로 심사 이관도 가능

문재인 케어를 시행하게 되면 진료비 심사는 비용심사 중심에서 가치기반 이용도 관리로 전환하고 모니터링은 건강보험심사평가원이, 심사는 동료 의료인이 할 수 있도록 해야 한다는 주장이 제기됐다.

한국보건사회연구원 강희정 연구원은 최근 발표한 ‘문재인 케어의 쟁점과 정책 방향’을 통해 문재인 케어 시행 후 지금 같은 '건 단위' 진료비 심사를 '가치 기반 이용도 관리'로 전환해야 한다고 밝혔다.

우선 강 연구원은 “비급여의 급여화 과정에서 항목 비급여와 기준 초과 비급여가 대부분 급여 항목으로 전환되면 기존 심사방식에서 서비스와 항목 단위 기준을 적용해 삭감했던 조정액이 대폭 감소하게 될 것”이라고 지적했다.

강 연구원은 또 “대부분 전산을 통해 기준을 확인하는 심사가 진행될 것”이라며 “지불제도 변화가 없더라도 심사는 청구 진료비 데이터의 통합 수준을 의료의 질 평가 단위와 동일하게 맞춰 의료기관 단위로 비용효과성을 비교할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

이를 통해 비용효과성이 높은 기관에 대해서는 일정 기간 심사를 면제하고 비용효과성이 낮은 기관에는 행정‧경제적 디스인센티브를 줄 수 있도록 관련 법을 개정해야 한다는 게 강 연구원의 지적이다.

또한 지금처럼 기준 위반 항목에 대한 삭감이 아니라 기관단위 총량 비교에서 상대적 과이용으로 추정된 금액을 조정할 수 있도록 법적 근거를 마련해야 한다고 덧붙였다.

다만 강 연구원은 이런 변화를 위해서는 심사의 의학적 전문성과 자율성을 보장하는 ‘동료심사제도’가 구축돼 있어야 한다고 강조했다.

이를 위해 단기적으로 심평원의 상근‧비상근 심사위원을 활용해 심사 전문성을 확대하고 기존 심사인력은 심사를 지원하도록 해 역량을 갖춰야 한다고 밝혔다.

또한 의미 있는 질병군, 환자군 등으로 조직의 부서 단위를 조정하고 정보인력, 심사인력, 현지조사인력이 하나의 팀에서 협력할 수 있도록 심평원 조직 개편을 검토해야 한다고 제안했다.

특히 의료기관단위의 청구 경향 모니터링과 분석은 심평원이 하고 이를 통해 선정된 의료기관에 대한 심사는 동료 의료인이 하는 이원적 동료심사체계로 개편을 추진해야 한다고 강조했다.

강 연구원은 “청구 경향을 분석하는 기준에 대해서는 심평원과 의료계가 합의를 통해 사전에 결정할 수 있으며 동료심사를 위해 의사단체 등에 심사를 이관할 수도 있을 것”이라고 말했다.

곽성순 기자 kss@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
default_news_ad3
default_nd_ad5
기사 댓글 0
전체보기
첫번째 댓글을 남겨주세요.
default_nd_ad3
default_news_ad5

많이 본 기사

default_side_ad1
default_nd_ad2

쇼피알/라디오

1 2 3
item35
default_side_ad4
default_nd_ad6
default_news_bottom
default_nd_ad4
default_bottom
#top
default_bottom_notch