보장성 강화 정책으로 인해 건강보험 재정관리의 중요성이 높아지면서 요양기관을 대상으로 한 부당청구관리도 강화될 것으로 보인다.

건강보험심사평가원은 최근 요양기관 현지조사 제도 개선과 부당청구 사전 예방활동 강화를 위한 대안을 마련하기 위해 ‘효율적 부당청구 관리방안 연구용역’을 실시하기로 했다.

그동안 심평원은 착오오류점검서비스를 통해 요양기관에서 진료비를 착오로 청구하는 사례를 줄여 현지조사 등으로 이어지는 사례를 최소화하기 위한 장치를 마련해 왔다.

실제 2015년 이 서비스를 통해 1,797억원, 2016년에는 2,380억원의 착오청구를 예방했다.

하지만 요양기관 전체를 봤을 때 이용률은 단 14.1% 수준에 그치고 있다. 착오청구를 인지한다고 해도 행정처분 등에 대한 부담으로 신고를 기피해 현지조사를 통한 행정처분을 받는 것이다.

심평원에 따르면 이러한 이유로 현지조사를 받은 요양기관 719개소 중 94.5%인 680개소가 행정처분을 받았다.

이에 심평원은 국내 현지조사 제도에 대한 현황 분석을 통해 제도의 효율적인 방안을 마련하기 위해 연구를 진행한다.

그동안 시행된 현지조사 관련 연구 내용을 분석하는 것을 시작으로, 각종 조사 현황 통계를 분석한다. 요양기관 종별 조사대상 선정율이나 선정사유별 부당비율 변화, 종별 주요 부당유형 등을 분석하고 현지조사 실시 결과, 부당행태 추이도 함께 분석할 예정이다.

또 최근에 도입한 현지조사선정심의위원회나 서면조사제도, 제한적 사전통지제도 등의 도입 전후 효과를 평가하고 이를 확대 또는 개선하는 방안도 검토한다.

특히 현지조사 효과를 극대화할 수 있는 방안으로 연간 적정 조사 기관수, 현지조사와 심사-평가를 연계하는 방안 등도 모색한다.

그밖에도 지난 1월부터 시범운영한 부당이득 자율신고제도에 대한 본사업도 검토한다.

부당이득 자율신고제도는 심평원에서 모니터링을 통해 부당의 개연성이 있는 사항을 요양기관에 안내하고, 안내받은 요양기관은 이에 대한 자체점검을 통해 부당한 내용은 자진반납하고, 그렇지 않은 경우는 소명하는 단계를 거쳐 불필요한 현지조사를 피할 수 있도록 하는 제도다.

자진 반납 등을 하는 요양기관에게는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등의 인센티브가 제공된다.

심평원은 지난 1월 턱관절질환인 측두하악관절규격 촬영에 대해서 시범 운영을 실시한 바 있다. 이에 이번 시범사업 결과를 바탕으로 자율신고-서면조사-현장조사 간 유기적인 연계 방안을 마련해 본사업으로 추진할 수 있도록 세부 운영방안을 마련한다는 계획이다.

그 외에도 이번 연구에서는 다른 부당청구 예방체계 강화방안, 현지조사 규정 개정안 및 현지조사지침 개정안 등도 함께 검토될 예정이다.

이번 연구는 계약체결일로부터 7개월간 진행되며 7천만원의 예산이 투입된다.