‘문재인 케어’ 성공의 전제조건으로 꼽히는 건강보험 진료비 심사체계 개편을 위해 건강보험심사평가원이 전담 조직을 구성하고 본격적으로 움직이기 시작했다.

심평원은 김선민 기획상임이사를 단장으로, 이영아 전주지원장을 반장으로 한 ‘심사체계개편단’을 구성하고 14일부터 활동을 시작했다.

개편단은 총 25명으로 구성됐지만 의료이용통합모니터링단 13명을 제외하면 실질적인 인원은 12명이다. 개편단은 모니터링단 외에도 심사부와 평가부로 나뉘어 논의를 진행한다(관련 기사: 복지부 이어 심평원도 의사 출신이 심사체계 개편 작업).

심평원은 진료량 중심이던 심사체계를 가치기반으로 전환한다는 큰 그림만 그려 놓은 상태다. 지난해에는 구체적인 개편 방향을 마련하기 위해 연구 용역을 진행하고 의료이용량을 모니터링하는 조직을 구성하는 등 기초 작업을 해 왔다.

심평원은 지난해 12월 발주한 ‘합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선 방안 연구용역’을 통해 현행 심사체계를 분석하고 인공지능(AI) 등 ICT에 기반한 심사체계가 제시되길 기대하고 있다. 진료비 청구·심사결과 등 빅데이터를 활용해 보건의료 환경을 상시적으로 반영하는 개선안을 마련한다는 방침이다.

개편단은 심사체계를 일괄적으로 개편하기에는 시간이 걸리는 만큼 지난 4월 도입된 예비급여 부분을 우선적으로 진행할 계획이다.

다만 보건복지부는 여러 차례 예비급여에 대해서는 심사나 삭감을 하지 않겠다는 입장을 밝혔다. 복지부는 지난 4월 배포한 ‘의료인의 질문에 복지부가 답합니다’란 Q&A 자료집에서도 “예비급여는 기재사항, 수가적용, 명시된 적응증이나 적응 부위 등을 잘못 적용한 것이 아닌지에 대해서만 점검하기 때문에 진료 내용에 대한 전문심사 및 삭감은 이뤄지지 않는다”며 “모니터링 중 비정상적인 증가 경향이 발견될 경우 관련 전문학회 등 의료계와 협의해 기준 조정 등을 추가로 검토하겠다”고 했다.

이에 심평원도 이 틀 안에서 기준을 마련할 것으로 보인다.

심평원 심사체계개편단 이영아 반장(전주지원장)은 본지와 통화에서 “심사체계 개편과 관련해서 그동안 검토했던 내용을 두고 브레인스토밍을 시작한 단계”라며 “제대로 신뢰 받을 수 있는 심사체계를 마련하도록 노력하겠다”고 말했다.

이 반장은 이어 "향후 심사 방향은 의학적인 타당성을 봐야 한다. 전체적인 심사체계를 개편해야 하지만 당장 도입된 예비급여와 관련된 모니터링 등 대안부터 마련해야 하지 않을까 싶다"며 “그렇다고 예비급여에만 집중하는 건 아니다. 단계적으로 진행해 나갈 것”이라고 강조했다.