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현지조사에 수가개발도?…영향력 확대하는 공단

기사승인 2018.05.16  06:00:10

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- 보험심사관리·보험약가 관련 전문 인력 채용…“공단이 해야 할 일 있다”

‘문재인 케어’의 설계자로 불리는 김용익 이사장이 이끄는 국민건강보험공단이 최근 들어 광폭 행보를 하고 있다. 요양기관 현지조사에 주도적으로 참여하고 수가 개발 등에도 관심을 보인다.

공단은 시범사업 형태지만 ‘가짜 입원환자 의심 요양기관’을 대상으로 하는 상반기 기획현지조사도 주도한다. 현지조사 대상 20곳 중 10곳은 공단 측이 팀장을 맡아 현지조사팀을 이끈다. 나머지 10곳은 기존대로 심평원이 주도한다.

보건복지부는 의료계가 반발해 온 현지조사제도를 개선하기 위해 건강보험심사평가원에 위임해 진행하던 현지조사에 공단을 참여시키는 시범사업을 진행하기로 했다. 의료계는 심평원의 현지조사 외에도 공단의 방문확인도 받아야 해 이중 조사라며 반발해 왔다.

국민건강보험공단 전경

공단 관계자는 “이번 기획현지조사에 공단이 주도권을 갖고 참여한다. 공단은 데이터망을 구축해 놓았기 때문에 부당청구가 의심되는 기관을 선정해서 확인하는 작업을 무리 없이 할 수 있다”며 “공단과 심평원이 갖고 있는 정보가 다르기 때문에 유기적으로 협력해서 가야 한다”고 말했다.

공단의 현지조사 업무는 의료기관지원실이 맡는다. 공단은 올해 초 ‘의료기관관리지원단’을 의료기관지원실로 확대·개편했다. 의료기관관리지원단은 사무장병원 단속과 관리를 위해 설치한 한시조직이었다.

공단은 전문 인력 채용에도 적극적이다. 특히 지난 4월 실무경력 5년 이상인 의사 5명, 실무경력 10년 이상인 간호사 4명 등을 채용한다고 공고했다. 간호사의 경우 보험심사관리사, 전문간호사, SAS 국제공익자격증 소지자 등을 우대한다고 밝혔다. 총 5명을 뽑는 약사도 보험약가 업무,빅데이터 기반의 약품 연구 경력자를 우대한다.

이를 두고 공단이 진료비 심사나 수가 개발 등으로 업무 영역을 확대하려는 포석이라는 말이 나왔다. 지난 2012년 공단 쇄신위원회가 마련한 보고서인 ‘실천적 건강복지플랜’에도 급여 결정 구조 및 진료비 청구심사지급체계 합리화 방안이 포함됐다. 이는 요양급여비 청구와 심사를 공단으로 일원화하고 심평원은 전문 심사만 한다는 내용이다.

공단 이익희 기획상임이사는 지난 15일 출입기자협의회 간담회에서 수가 개발을 염두에 두고 전문 인력을 채용하는 것이냐는 질문에 “그것(수가 개발)도 필요하다. 수가 개발이 어디까지를 말하는지 모르겠지만 심평원이 해야 할 게 있고 공단이 해야 할 일이 있다”며 “공단이 다 해야 한다는 것보다는 맡은 역할에 따라 해야 할 부분이 있다는 의미”라고 말했다.

그러나 이같은 공단의 행보에 의료계는 부정적인 반응을 보였다.

대한의사협회 방상혁 상근부회장은 “공단의 역할은 국민이 맡겨 놓은 보험금을 (공급자들에게) 지급해 주는 일인데 지급한 사람이 심사까지 하는 것은 말이 안 된다”며 “이런 문제가 있었기 때문에 심평원이 설립된 것이다. 공단과 심평원이 왜 각각 존재하는지에 대한 이유를 생각해야 한다. 공단이 현지조사를 해서는 안 된다”고 반대했다.

대한내과학회 한정호 보험위원(충북대병원 소화기내과)은 “최근 공단이 보험심사 경력자를 뽑는 것으로 알고 있는데, 심사입법, 사법, 행정처럼 삼권분립을 통해 국민의 기본권을 지키려는 것처럼 심평원의 심사제도 독립은 민주국가에서 당연하다”며 “더구나 독점 보험자 국가인 대한민국에서 공단이 수익을 위해서 의학적 근거에 입각하지 않고 재정 절감을 하면 그 피해는 고스란히 국민, 환자들에게 돌아가기 때문에, 독립된 심사기관은 반드시 필요하다”고 지적했다.

한 위원은 “심평원 기능을 공단으로 뺏어가는 것은 편의를 위해 법원의 기능을 검찰이 가져가겠다는 것과 같은, 독재국가에서나 있을 주장”이라고도 했다.

송수연/최광석 기자 soo331@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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