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가려서 보장하는 실손보험…“모호한 약관 개선해야”

기사승인 2018.05.16  06:00:43

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- 소비자주권시민회의, 14개 보험사 실손보험 약관 평가…“도수치료 제한‧요양병원 치료 불인정”

14개 손해보험사가 판매하는 실손의료보험이 모호한 약관과 추상적이고 어려운 용어로 소비자에게 피해를 주고 있다는 지적이 제기됐다.

소비자주권시민회의는 지난 15일 14개 손보사의 실손보험 상품 약관 평가 결과를 발표했다.

소비자주권시민회의는 변호사 5인과 소비자주권시민회의 상근활동가 1인 등 총 6인으로 평가단을 구성, 지난해 12월 8일부터 지난 3월 20일까지 국내에서 영업 중인 14개 손해보험사가 인터넷에 올린 실손보험 상품과 약관에 대한 평가를 진행했다.

평가단은 약관의 ▲보장성(보장 범위)▲명확성(관련규정의 모호함과 불명확한 규정으로 소비자와 보험사간의 해석의 차이로 보험금 지급으로 인한 분쟁의 발생할 여지) ▲평이성(추가설명이 필요한지 여부)▲공정성 (추가설명이 필요한지 여부) 등 4개 항목에 대해 3단계(양호 3점, 보통 2점, 불량 0점)로 평가한 후 다른 위원들이 평가한 약관을 돌려가며 재평가하는 방법으로 최종 등급을 결정했다.

(자료제공: 소비자주권시민회의)

가장 좋은 평가를 받은 보험사와 보험은 DB화재보험(내생애첫건강보험), 더케이손해보험(무배당 THE·K가족사랑 건강보험), 한화손해보험(한화실손의료보험갱신형Ⅱ)으로 모두 9점을 획득했다.

가장 낮은 평가(0점)를 받은 보험사와 보험은 AIG손해보험의 ‘무배당 AIG다이렉트 참쉬운건강보험’이다.

평가단은 ‘무배당 AIG다이렉트 참쉬운건강보험’이 낮은 평가를 받은 이유에 대해 “약관 서두에 ‘가입자 유의사항, ’주요내용 요약서‘ 및 ’용어해설‘을 기재하지 않았으며, 약관내용 중 이해가 어려운 부분은 해당 조문 아래에 ’예시·도해· 해설 등을 추가하는 등 소비자의 눈높이에 맞추어 계약내용을 충분히 이해할 수 있게 해야 함에도 이를 생략했다”고 설명했다.

또 “상품설명서에 금융감독원에서 요구하는 ‘보험계약자 권리사항 및 유의사항’ 등 소비자의 권익과 직결되는 핵심적인 사항들을 요약‧표시 및 확인토록 함으로써, 계약자가 유의할 사항 등을 자연스럽게 알 수 있도록 해야 함에도 이런 사항들을 전혀 기재하지 않았다”면서 “글자색‧크기, 여백, 목차, 이해도 평가, 약관내용의 배열순서 등이 허술하고 조잡해 소비자들이 자신이 가입한 보험의 내용을 약관을 통해 파악하기 어려운 정도”라고 평했다.

그 다음으로 낮은 평가를 받은 손보사는 ACE손해보험(무배당 Chubb 3대질병보장보험(갱신형)1701)와 롯데손해보험(무배당더알찬건강보험)로 평가점수가 2점에 불과했다.

일부 치료에 대해서는 횟수나 보험금 지급을 제한하는 곳도 있었다.

삼성화재해상보험, 농협손해보험, 메리츠화재보험, 현대해상보험 등 4곳은 도수치료·체외충격파치료·증식치료에서 치료의 횟수 및 보험금을 제한했다.

DB화재보험, ACE손해보험, AIG손해보험, 더케손해보험, MG손해보험, 롯데손해보험 등 6개 손해보험사는 뇌졸중, 급성심근경색, 치매 등 질병의 진단 확정을 해당 회사가 인정하는 의료기관에서만 내릴 수 있도록 강제했다.

삼성화재해상보험, NH농협손해보험, 메리츠화재보험 등 3개 손보사는 보험금을 지급하는 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원에 대한 치료의 목적과 범위를 명확하게 제시하지 않은 것으로 나타났다.

KB손해보험이 판매하는 ‘KB노후실손의료비보장보험’은 보험가입자들이 요양병원에서 치료를 받으면 보상에서 제외하기도 했다.

평가단은 또 14개 손보사 실손보험 약관에 ▲보험사의 자의적인 해석이 가능한 문장과 문구 ▲약관의 설명의무 및 고지에 대한 불명확한 규정 ▲내용 의미 및 판단 기준이 불명확한 문구 사용 등의 문제가 있다고 지적했다.

소비자주권시민회의는 “질병이나 상해가 발생할 때 보험금을 청구해도 약관의 모호한 규정으로 인해 소비자와 보험사 사이에 보험료 지급 분쟁이 빈번한 상황”이라며 “이를 막기 위해 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석할 수 있도록 전면적인 약관 개정 작업이 필요하다”고 제언했다.

또 “세분화 돼 있는 특별 약관의 통폐합 작업도 함께 이뤄져야 한다”면서 “추상적이고 모호한 규정을 명확하게 하고 약관 용어를 소비자들이 알기 쉽도록 표기해야 한다”고도 했다.

이에 소비자주권시민회의는 향후 ▲금융감독원에 표준약관 개정 권고 요구 ▲공정거래위원회 불공정약관 심사 청구 ▲불공정 약관으로 인한 피해자들의 보험료 반환청구 공동소송에 착수할 방침이다.

최광석 기자 cks@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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