건강보험심사평가원이 추진하는 건강보험 심사평가체계 개편안의 핵심은 ‘동료평가(peer review)’다. 청구건별 심사에서 경향평가심사로 전환된 체계를 운영하는 중심에 동료의사 심사평가가 있다.

심평원이 동료의사 심사평가를 강조하는데는 ‘심평의학’이라는 비판을 받는 기존 체계를 의학적 근거 중심으로 바꾸기 위해서이기도 하다.

심평원은 지난 19일 심사평가체계개편단에서 검토해 온 개편안을 공개하면서 “제한적 심사 기준 기반의 건별 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로 전환하겠다”고 강조했다.

의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등 주제별로 분석지표를 개발하고 기관별 진료경향을 관찰·분석해 이상 청구 경향이 감지되면 해당 기관에 알려 자체적으로 개선할 수 있는 기회(중재)를 준다. 동료의사가 직접 방문해 컨설팅을 하기도 한다.

그래도 이상 청구 경향이 개선되지 않으면 의무기록을 기반으로 동료의사가 심층심사를 실시한다. 자율적으로 관리를 잘해 이상 청구 경향이 발견되지 않는 의료기관은 그 명단을 공개하고 인센티브를 지급하는 방안도 검토하고 있다.

동료의사 심사평가는 의료계 대표 등으로 구성된 ‘Super review commitee’와 전문분야, 지역·권역별 동료심사평가위원회의 2단계 의사결정체계로 운영된다.

심평원은 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’를 통해 동료심사평가위 규모나 체계 등 구체적인 운영 방안을 마련할 계획이다.

또한 경향 분석과 중재 결과, 이상 청구를 한 원인이 수가나 급여·심사 기준에 있다면 이를 개선해 제도에 반영되도록 할 계획이다.

급여기준은 가이드 수준으로, 의학적 타당성 있으면 인정

특히 의학적 근거 중심 심사를 위해 국내·외 임상진료지침을 발굴해 가이드라인으로 활용하고 제한적인 급여기준도 정비한다.

개수, 기간 등 수치적 기준을 초과했을 때 삭감 등 심사 조정 근거로 적용하는 급여기준 고시를 권고나 참고 등 표준 가이드 수준으로 완화할 방침이다. 기존 급여기준 고시 등에 따라 표준을 벗어나더라도 의학적인 타당성이 있으면 건강보험으로 수렴될 수 있도록 개선해 환자의 특수성과 개별성을 보장하겠다는 것이다.

공개되지 않았거나 의학적인 근거가 미흡한 내부 심사기준도 검토해 정비한다.

경향평가심사 대상과 동일한 적정성 평가 항목은 지표를 일원화는 등 유기적인 연계를 강화하며 평가 결과와 연동한 경향평가심사 기법도 개발한다.

심평원은 올해 말까지 협의체를 거쳐 개편안을 확정해 오는 2022년까지 단계적인 개편을 진행한다.

내년에는 전체 진료비의 10%에 해당하는 영역을 선도사업 대상으로 선정해 개편된 경향평가심사를 적용하는 시범사업을 진행한다.

선도사업 대상은 ▲의료 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 ▲공공성이 강하고 전문·자율성 보장이 필요한 영역 ▲과잉진료 등 낭비가 우려되는 영역 ▲건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용 왜곡이 우려되는 영역에서 협의체가 선정한다.

심평원 이영아 심사평가체계 개편실행반장은 “기존에는 심사 기준을 초과한 건은 모두 조정했지만 경향평가심사를 하면 환자별 특성에 맞춰 의학적인 타당성이 있다면 조정하지 않고 관찰(모니터링)을 지속한다”며 “의학적인 근거를 벗어나는 부분이 많으면 동료의사가 심층심사를 하는 형태로 바뀐다”고 말했다.

그는 “의료계의 절대적인 협조가 필요하다. 의학적인 타당성을 동료의사가 직접 평가한다는 측면에서 의료계도 반대하지 않을 것으로 생각한다”며 “일률적인 기준에서 획일적인 심사를 하지 않겠다는 의미이기 때문에 동료의사 심사평가가 적극적으로 이뤄져야 한다”고 강조했다.

그는 “중장기적으로는 ‘가치기반(Value-based) 심사 평가체계’로 갈 계획이다. 적정 진료로 환자를 잘 치료하면 전체 진료비도 적정 수준을 유지할 수 있다”고도 했다.