보험연구원 “실손보험 미청구 방지 위해 청구절차 간소화 필요”

실손의료보험금을 요양기관에서 청구대행토록 하려는 데 대해 의료계가 반대하고 있는 가운데 실손보험금 미청구를 방지하기 위해 청구절차의 간소화가 필요하다는 주장이 제기됐다.

보험연구원(KIRI) 조용운 연구위원과 김동겸 수석연구원은 최근 KIRI 홈페이지에 게재된 ‘실손의료보험금 미청구 실태 및 대책’ 보고서를 통해 이같이 주장했다.

연구팀은 70대 이상 고령자를 제외하면 대다수 국민이 실손의료보험에 가입해 있으며, 피보험자는 의료서비스를 자주 이용하고 있었으나 비효율적인 절차 때문에 보험금을 청구하지 않는 사례가 빈번하다고 지적했다.

실제 보험연구원이 실시한 보험소비자 설문조사에 따르면 지난 2018년 상반기 기준 20세 이상 성인남녀의 77.3%가 실손의료보험에 가입해 있었다.

이들 피보험자의 외래방문 횟수는 100명 당 95회였으며, 약 처방 횟수는 100명당 98회였다. 요양기관에 입원한 횟수도 100명당 7회나 돼 보험금 청구 사유가 발생할 수 있는 피보험자의 의료이용이 빈번한 것으로 조사됐다.

그러나 이들 피보험자가 보험금을 청구하지 않는 사례는 처방약 20.5%, 외래 14.6%, 입원 4.1%으로 적지 않다.

이같은 이유에 대해 피보험자들은 보험금 청구과정이 번거롭고 시간을 소모하게 하기 때문이라고 토로했다.

이에 조용운 연구위원은 “피보험자의 실손의료보험금 청구 건이 빈번히 발생함에도 수작업으로 청구가 이뤄짐에 따라 불편함과 시간소모를 초래하고 있다”며 “청구절차의 간소화가 필요하다. 전체 요양기관과 보험회사 간에 청구 절차가 간소화될 수 있도록 제도 개선이 필요하다”고 주장했다.

또한 “개별 요양기관과 보험회사 간의 계약 하에 모바일 앱 등을 활용하는 것이 방법 중 하나”라면서 “그렇지만 이를 전체로 확대하기 위해서는 전 보험회사와 전 요양기관 간의 계약이 필요하므로 이 방법은 행정비용이 과다할 수 있고 대중화에 어려움이 있다”고 설명했다.

연구팀은 “청구체계의 개선이 있더라도 체계 구축비용, 운용비용, 행정비용 등이 과도하게 소요된다면 바람직하지 않다”며 “피보험자가 진료비를 요양기관에 지급하면 피보험자를 대리해 요양기관이 보험회사에 보험금을 전산으로 청구하는 체계가 대안이 될 수 있다”고 주장했다.

연구팀은 “이 경우 청구절차에 따른 피보험자의 불편 및 시간소모가 발생하지 않으며 보험금 미청구건이 발생하지 않는다”면서 “또한 요양기관의 종이서류 발급 및 보험회사의 수작업 업무가 대폭 줄어들 것”이라고 말했다.

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