C형간염, 현재 대한민국의 상황은?

우리나라 만성 간질환의 원인이 되는 질환(2014년 기준)은 B형간염이 가장 많은 비중을 차지하지만, 술(알코올) 또한 주요 원인 중 하나이며, 특히 C형간염은 계속 증가하고 있다.

간질환의 종착역은 간경변증이나 간암이라고 볼 수 있는데, 간경변증의 원인이 되는 질환은 B형간염(62.0%), 알코올(18.0%), C형간염(11.0%) 등의 순서다. 반면 간암은 C형간염(21.0%)이 원인인 경우가 늘고 있는데 간경변증·간암의 비율을 고려하면 간질환 중 C형간염이 간경변증, 간암으로 진행하는 비중이 더 높음을 짐작할 수 있고 이는 세계적인 추세다.

우리나라 간암 발생률(2016년 기준)은 남성에서 5위, 여성에서 6위를 차지하는데, 2017년 사망원인 통계를 기준으로 암 사망률은 폐암에 이어 2위다. 이는 간암 환자의 예후가 좋지 않음을 시사하는 대목이다.

C형간염 환자는 전 세계적으로 1억3,000만명이 분포(2015년 기준)돼 있으며, 2015년에만 175만명이 새롭게 감염됐다. 2009년 조사한 국내 C형간염 환자 유병률은 0.78%였는데, 50대 이상 고령층은 이를 상회했다. 이후 연령을 보정한 2015년 조사에선 유병률이 0.6%로 나타났다. C형간염 유전자형은 전 세계적으로 분포가 제각각인데, 우리나라 대표적 유전자형은 1b, 2a였다.

2015년 WHO에 따르면, C형간염 진단율은 20%에 불과하며 이 중 치료에 이르는 비율은 7%에 불과한 것으로 나타났다. 현재 WHO는 (C형간염 신약의 등장 등으로) 2030년 C형간염 박멸을 목표로 삼고 있다.

한 해외연구에서도 C형간염에 감염된 환자 중 진단을 받은 비율은 50% 정도이고, 이 중 RNA 검사로 확인한 비율은 그 절반에 그쳤다. 또 치료에 성공하는 비율은 9%에 불과한 것으로 나타났다.

2013년 대한간학회가 3,000여명의 국민을 대상으로 진행한 국내 C형간염 인지도 조사에서 'C형간염 검진을 받아본 적이 있는지' 물은 결과 '검사한 적 없다/모른다'는 답이 89.6%로 나타났지만, 이 중 1.6%는 C형간염 양성 판정을 받았다.

국립암센터가 암검진자(2002년~2008년) 1만8,636명을 대상으로 진행한 B형간염 및 C형간염에 대한 인지도 설문조사 결과, C형간염 항체보유자(0.8%, 146명) 중 34.9%에서만 감염사실을 알고 있었다. 자신의 기저질환에 대한 관심이 높은 암검진자 조차 이렇게 C형간염 인지도가 낮다는 점은 문제다.

대한간학회 간질환백서에서도, C형간염이 진단된 환자의 65%가 감염 사실에 대해 잘 모르고 있었으며, HCV RNA 검사를 하는 사람들이 30%가 채 안돼 환자가 제대로 된 치료를 받기까지 난관이 있다고 지적했다. 치료율도 6% 정도로 호주(15%), 미국(9%) 등에 비해 낮은 것으로 드러났다.

C형간염은 거의 증상이 없다. 하지만 계속 경과가 진행되면 간암이 생길 수(5%) 있고, 비대상성 간경변증이 발생하기도 해 환자 개인은 물론 사회적인 문제가 야기될 수 있다. 특히 최근 국내에서 지방간, 제2형 당뇨, 비만 환자 등이 늘고 있어, 이들이 감염되면 자연경과가 빠를 가능성도 있다.

C형 간염 전파 요인은 알려진 바와 같이 혈액을 매개로 한 간헐적인 행위들이 가장 많다.
전염 경로는 지역에 따라 다르다. 미국, 유럽의 경우에는 정맥주사 약물 사용자, 중국의 경우 수혈로 인한 전파가 많았지만, 일본의 경우 67%가 경로를 잘 모르겠다고 나왔다. 우리나라의 경우에도 2011년 조사 결과, 50% 이상이 '잘 모르겠다'라고 답해 어떤 경로로 감염됐는지 정확하게 확인할 수는 없다. 다만, 우리나라의 경우 수혈에 의한 감염은 거의 없다.

작년 국내 HCV 환자의 지역별 역학 특성 조사에서 독립적인 위험요소는 타투, 피어싱, 다수의 성 상대, 수혈, 정맥주사 사용 등으로 드러났고, 이를 예방하기 위해선 유병률이 높은 40세 이상 인구에서 C형간염의 검사가 필요하다는 지적이 제기되기도 했다.

의료진으로서 부끄러운 부분은 의료행위에서 C형간염 감염은 거의 없을 것이라고 했던 예상과 달리 의료기관에서 집단감염 등이 발생했다는 점이다. 몇몇 의원에서 주사기 재사용 등의 문제가 있었음이 밝혀지면서, 전 국민에게 C형간염 검사의 필요성이 제기됐다. 미국에선 고위험군에 대한 검사가 효율적이지 않다는 이유를 들어 베이비붐 세대에서 한 번 이상의 C형간염 검사를 권고하고 있다. C형간염은 C형간염항체 (anti HCV) 검사를 해서 양성이 나오면 C형간염바이러스 RNA 검사를 하고, C형간염바이러스 RNA가 양성되면 C형간염바이러스 유전자형을 검사하는 방식으로 진행된다.

C형 간염바이러스 유전자는 간세포의 핵으로 들어가지 않고 간세포 세포질내에만 존재하기 때문에 잘 치료한다면 완치가 가능하다.

C형간염의 치료는 그간 많은 발전이 있었다. 과거에는 인터페론 주사를 이용했는데, 이 경우 치료기간이 24주에서 48주 정도가 걸렸지만, 현재는 8~24주 정도로 치료기간이 훨씬 짧아진 신약들이 나왔다. 신약들의 치료율은 100%에 달할 정도다.

국내 도입된 C형간염 신약은 소발디, 하보니, 다클린자, 순베프라, 비키라, 엑스비라, 제파티어, 마비렛 등이 있다.

결국, C형간염은 완치가 가능한 질환인 만큼, 이들이 제 때 치료를 받지 못해 간경변, 간암 등으로 이어지지 않도록 해야 한다. 이를 위해 의료계와 정부, 미디어 등이 힘을 모아야 한다.

"C형간염 조기검진은 필수가 될 수밖에 없다"

C형간염을 찾아내서 치료하는 것이 왜 환자 개인은 물론 국가적으로도 유리한지에 대해 이야기해 보겠다.

같은 바이러스성 간염이라고 해도 B형간염 C형간염이 다르다. 유병률은 B형간염이 C형간염 보다 3배 가량 높고, (물론 혈액으로 감염되는 공통점은 있지만) 감염경로도 (B형간염은 수직감염 등, C형간염은 수혈, 문신 등 위생적이지 않은 환경 등) 다소 차이가 있다. 또 예방접종이 가능하냐 불가능하냐의 차이도 있으며, 선별검사 시 B형간염은 항원 검사, C형간염은 항체 검사라는 점도 다르다. 특히 현재 C형간염이 완치가 되는 질환으로 바뀐 것도 B형간염과 다른 점이다.

질병관리본부에 따르면, 우리나라는 WHO가 공식적으로 인정한 B형간염 관리 우수국가다. 그만큼 국가에서 B형간염 관리사업을 잘해, B형간염 유병률이 과거 10%대에서 현재는 3% 정도에 불과하다. 10년 정도가 더 지나면 B형간염 유병률은 1% 미만으로 떨어져, 더 이상 한국에서 B형간염은 큰 문제가 되지 않는 질환이 될 것이다.

반면 C형간염은 항체 검진이 한 때 활발히 논의되다가 주춤한 상태다. C형간염을 국가건강검진에 넣는 것에 대한 반대 의견도 많다.

하지만 건강한 성인을 대상으로 한 C형간염 항체 검사는 필요하다. 앞서 김영석 교수의 발표에서 보듯, 간경화나 간암 등의 환자에서 C형간염이 원인인 비율이 높다.

자연스레 비용도 증가한다. 단순 C형간염, 간기능이 보존된 간경변증, 합병증이 생긴 간경변증, 간암 등 병이 진행할수록 환자가 내는 비용이 매달 180달러, 250달러, 1,000달러 등 증가하는 것으로 나타났다. 때문에 (C형간염) 질환의 진행을 막는 것이 개인적, 사회적 비용부담을 줄이는 방법이라고 할 수 있다.

인터페론이나 DAA(direct acting antivirals) 등을 통해 C형간염 치료에 성공하면 간경화 진행률이나 간암 발생률이 현저히 줄일 수 있다.

하지만 우리나라는 물론 프랑스나 미국 등 선진국에서도 75% 환자가 본인이 C형간염 환자임에도 바이러스 감염 사실을 모르고 있는 실정이다. 이는 B형간염 환자의 절반에 불과한 비율이다. 때문에 WHO는 “수백만의 감염자가 본의의 감염 사실을 모르고 있기 때문에 결국 다른 사람들에게 퍼뜨릴 위험이 있다. 가정 내에서, 또 성관계자라든지 심지어 이웃들에게 C형간염을 퍼뜨릴 수 있고, 또 이런 사람들은 치료에 대한 접근이 떨어지기 때문에 치료도 제대로 못 받고 주위에 전파시키는 경우가 많아, 이런 것을 차단하기 위한 노력이 필요하다”고 강조하고 있다.

이에 발맞춰 우리나라도 WHO의 목표에 부흥하는 C형간염 관리 정책을 펴야 한다.

앞서 90%의 일반인이 검사 받은 적이 없거나 모른다고 했고, WHO의 바이러스성 간염 관리 목표가 2030년까지 사망률은 65%, 신규 감염은 90% 각각 줄이는 것이다. 그래서 지금 600만~1,000만 건의 감염을 2030년에는 100만 건까지 줄이고, 사망 환자가 매년 140만 명인데 2030년에는 50만 명으로 줄여서 그 비율이 각각 90%, 65% 된다는 것이다.

한국에서 C형간염 바이러스 퇴치가 가능한지를 시뮬레이션해서 모델링을 한 결과, 경구약제와 예방캠페인 만으로는 (C형간염) 환자수 감소나 사망에 별로 영향을 미치지 못한다. 반면, 여기에 스크리닝과 치료율을 향상시켰을 때는 모든 지표가 향상됐다.

‘경구약제+예방 캠페인+스크리닝+치료율 향상’을 했을 때 전체 감염자수, 간 관련 사망자수, 간암, 간경화 상황이 거의 바닥까지 내려가는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 스크리닝을 통해 치료율을 높이는 것이 환자수를 줄이는 데 가장 결정적인 역할을 한다는 것을 보여주는 것이다.

물론, 국가가 전 국민을 대상으로 항체 스크리닝을 하는 것이 부담스러울 수 있다. 비용효과성 때문일 것이다.

하지만 국내외 연구에선 스크리닝을 통한 C형간염 예방 및 치료가 비용효과적임이 입증됐다.

또 프랑스에서 베이비부머 세대를 대상으로 C형간염 스크리닝을 시행한 결과, 스크리닝을 통해 치료율(DAA를 통한 치료)을 높이면 비용효과적이라는 연구결과를 발표된 바 있다

미국에서도 1945년에서 1946년에 태어난 인구집단을 대상으로 C형간염 스크리닝을 진행했을 때 비용효과적인 것으로 나타났다. 다만 이들 연구에선 스크리닝만 해서는 소용이 없고, 환자들을 즉시 치료(특히 병이 진행된 사람, 간섬유화가 많이 진행된 사람들을 먼저 치료)할 경우에만 비용효과적인 것으로 나타났다.

일본은 40대, 50대, 60대를 고위험군과 일반인군으로 나눠 각각 C형간염 스크리닝을 진행한 결과, 두 군 간 결과값(ICER) 차이가 없어, 구분하지 말고 전체 국민을 대상으로 스크리닝을 진행하는 것이 좋겠다는 결론을 도출했고, 실제로 전국민을 대상으로 C형간염 스크리닝을 진행하고 있다. 대만도 일본과 같다.

한국에서 40대, 50대, 60대에 각각 C형간염 스크리닝을 진행한 연구결과 또한 크게 다르지 않았다. 모든 인구집단에서 항체 스크리닝이 비용효과적인 것으로 나타났으며, 이 결과는 분당서울대병원 소화기내과 정숙향 교수가 국민건강보험공단 자료로 분석한 연구결과와 비슷했다.
하지만 현재 의료수급권자 중 40대 이상이고 B형 표면항원이 음성이면서 ALT 수치가 높은 경우에만 C형간염 항체검사를 정부가 지원한다.

반면 미국은 1945~1965년 사이 태어난 성인에게 1회 검진 제공을 권고하고, 일본은 모든 성인을 대상으로 진행하고 있다.

이에 대한간학회는 현재 국가검진 체계를 바꿔 ‘완치시킬 수 있는 C형간염 검사를 좀 확대하는 게 좋겠다’라는 입장을 견지하고 있다.

그러나 국가건강검진위원회 등에선 국가 건강검진 대상 원칙 중 ‘유병률 5% 이상’에 미치지 못한다는 이유로 C형간염이 대상이 될 수 없다고 이야기한다.

하지만 WHO에선 질병의 진단이 쉽고, 치료가 잘 되고, 그로 인한 효과가 클 경우엔 국가검진 도입시 ‘유병률 5%’ 원칙을 고집할 필요는 없다고 권고한다.

C형간염이 이 경우다. 조기 발견해 치료가 가능하고, 정확한 선별검사 도구가 있고, 치료 및 관리방법이 있다. 피 검사만 하면 되니 국민도 쉽게 받아들일 수 있으며, 개인의원에서도 가능해 인프라도 충족한다. 검진으로 인한 이득이 손해보다 큰 것이다.

때문에 국가검진에 포함되든, 특별한 프로젝트를 통하든 C형간염 퇴치 전략은 국가가 확실히 마련해야 한다.

"C형간염은 잘 치료할 수 있다"

만성 C형간염은 잘 치료되는 질환임에도 대부분의 환자들이 대학병원을 찾는다. 단순하게 약만 잘 복용해도 90% 이상이 완치됨에도 말이다.

일단 만성 C형간염의 먹는 약은 보험급여 기준 이 그리 간단하지 않다. 환자의 과거 치료 경력이나 만성 C형간염의 유전학적인 분류에 따라 보험이 되는 약제가 구분되어 있기 때문이다. 총 약제 비용이 천만원에 이르는 고가의 약제이기 때문에 급여가 되지않는 경우에는 처방을 한 의사가 모든 비용을 감당해야 하는 어려운 처지에 놓이기도 한다.

이에 만성 C형간염 치료에서 환자가 부담해야 하는 비용과 또 현재 국내에 처방 가능한 약제들에 대해 살펴보겠다.

현재 만성 C형간염 치료에 주로 사용되는 먹는 약은 천만원에 이르는 고가의 약제이지만 급여가 되면, 환자 부담 경감을 위한 다양한 제도가 있어서 실제 환자는 최종적으로 320여만원을 지불하면 치료가 가능하다. 다만 소득에 따라 실제 환자의 부담은 다소 차이가 있다. 처음에 국내 들어온 만성 C형간염 치료약이 한 알에 120여만원이었음을 고려하면 현재 얼마나 환자가 약제에 지불하는 부담이 줄었는지를 미루어 짐작할 수 있는 대목이다. 따라서 만성 C형간염의 치료여부는 무었보다 급여여부가 가장 큰 요인으로 생각된다.

현재 국내에서 만성 C형간염은 크게 유전자형 1형과 2형에 따라 나눌 수 있다. 이 두 아형이 국내 만성 C형간염 환자의 대부분을 차지한다. 유전자 1형 환자의 약물 치료 시 적용할 수 있는 약물과 치료기간, 환자 부담금은 ▲‘다클린자+순베프라’, 24주, 257만원 ▲하보니, 12주, 320만원 ▲‘다크린자+소발디’, 12주, 500만원 ▲‘비키라+엑스비라’, 12주, 300만원 ▲제파티어, 12주, 328만원 ▲마비렛, 8주, 328만원 등으로 정리할 수 있다.

급여가 되는 만성 C형간염 처방으로 급여 초창기에는 유전자형 1b형에서 다클린자+순베프라’ 요법을 많이 썼는데, 그 이유는 다른 약제가 아직 급여권으로 들어오기 전이였고 일본에서 사용해본 결과 높은 치료효과가 확인되는 등의 요인이 작용했다.

그러나 실제 국내에서 이 요법을 사용한 결과 치료실패군이 다른 치료제에 비해 상대적으로 많았고 그후 더 효과적인 약제가 급여화되면서 현재에는 유전자형 1b형에 다클린자+순베프라제를 사용하는 경우가 거의 없다.

‘다클린자+순베프라’ 요법은 ‘유전자형 1b형이고 이전에 치료받은 경험이 없는 환자 또는 다른 HCV 프로테아제 저해제 치료 경험이 없고 이전에 페그인터페론 알파 및 리바비린의 치료에 실패한 환자’가 보험적용 초기에 급여기준이다.

단순하게 급여 기준대로 처방을 하는 경우 치료실패 환자가 종종 발생하는데, 가장 많은 치료실패의 이유는 NS5A 유전자 내성검사 유무다. NS5A 유전자 내성검사, 일명 RAV(resistance-associated variants) Test라고도 하는 이 검사는 L31내성이나 Y93 내성이 있는 경우 다클린자+순베프라제 치료율이 40% 이하로 떨어지기 때문에 치료대상을 결정하는데 매우 중요한 검사이다. ‘다클린자+순베프라’ 보험초기 급여 고시에는 이 기준이 없지만, 대한간학회 가이드라인에는 이 내용이 포함돼 있어 현재에는 L31 내성이나 Y93 내성이 없어야 다클린자+순베프라제 요법이 급여 인정된다.

'다클린자+순베프라’ 요법으로 치료에 실패할 경우 ‘Ledipasvir + Sofosbuvir(하보니정)’을 쓰기도 하지만, 12주 재치료시 SVR률은 70%로 낮고 다클린자+순베프라제 치료실패시 구제요법으로 급여가 되지않아 재치료 요법으로는 한계가 있다.

때문에 유전자형 1형 C형간염 환자에게 특별한 문제가 없다면 마비렛이 상대적으로 용이한 초치료 약제로 정리되는 분위기다. 다른 치료제들과 가격차이가 크지 않으면서도 치료 성공률이 높고 치료 기간은 짧기 때문이다. 유전자형 2형에서도 상황은 크게 다르지 않다.

이밖에 간암 환자의 만성 C형간염 치료에서 ‘간암 치료후 치료에 반응이 있는 경우’는 경구투여제가 급여 인정되지만, 간암이 남아있거나 안정화되어 있는 간암의 경우에는 급여에 제한이 있다는 점은 해결해야 할 점으로 보인다.

치료의 길이 보이는데 갈 수 없는 것 만큼 안타까운 것은 없다. 고가 약제의 사용에 정부 재정을 고려하지 않을 수는 없지만, 명확한 보험급여 규정과 함께 재 치료라는 또다른 치료에 대해 급여의 길을 열어줄 필요가 있다.