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'DPP-4i+SGLT-2i' 급여 적용, 전문가들도 찬반 팽팽

기사승인 2019.05.13  06:00:41

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- 대한당뇨병학회 주최 토론회서 '근거' 중심으로 '계열별' 혹은 '개별' 적용 주장

대한당뇨병학회가 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제 계열별 병용 관련 허가‧보험 기준에 대해 중지를 모으고자 토론회를 열었지만 끝내 회원들의 의견 차이를 좁히지는 못했다.

계열별 병용을 허용해야 한다는 측은 최소한의 약리학적 근거를 이미 충족하고 있다고 주장한 반면, 계열별 허용을 반대하는 측은 RCT(randomized controlled trial, 무작위 대조군 임상연구) 수준의 근거가 필요하다는 입장을 피력했다.

당뇨병학회는 지난 11일 춘계학술대회에서 'Insurence coverage issue' 심포지엄을 열고 임상약리학 전문가로부터 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제 병용에 대한 약리학적 해석을 듣고, 허가‧보험 기준의 계열별 적용에 대한 회원들의 의견을 수렴하는 자리를 마련했다.

서울의대 임상약리학과 이형기 교수

이날 발제를 맡은 서울의대 임상약리학과 이형기 교수는 "현재 국내에서는 4개의 SGLT-2억제제와 9개의 DPP-4억제제를 사용하고 있다"며, "미국이나 유럽의 규제기관에서는 해당 약제들의 병용 기준을 허가사항에 주로 명시하지 않거나 포괄적으로 계열별로 명시하고 있는 반면 국내 식약처에서는 이례적으로 5개 조합만을 특정해 명시하며 약제별로 허가하고 있다"고 설명했다.

이형기 교수는 "허가된 5개 조합을 포함해 SGLT-2억제제와 DPP-4억제제 병용은 현재까지도 보험급여를 받지 못하고 있는 상황"이라고 지적했다.

이형기 교수는 "결국 허가를 개별 의약품으로 적용할지 계열별로 적용할지와, 어떤 형태로 허가를 받았든 간에 급여를 어떻게 인정할 것인지가 병용 투여에서의 쟁점"이라며, "순수주의자 관점에서는 허가 받은 대로 급여를 줘야 하는다는 입장이겠지만, 해당 약물들의 특성상 계열별로 확대하는 것도 타당성이 전혀 없지는 않다"고 말했다.

DPP-4억제제와 SGLT-2억제제의 약물상호작용을 평가한 결과 각 약제들의 약동학적 특성상 상호작용이 없거나 있더라도 매우 미미한 수준으로 나타났으며, 병용 투여 시 유효성 증가 즉 당화혈색소 유의한 추가 감소 효과가 일관되게 관찰됐다는 것이다.

이형기 교수는 "문제는 안전성인데 현재까지의 국내에서 진행된 10편의 2제 혹은 3제 요법 연구를 메타분석한 결과, 두 약제의 병용 시 저혈당 위험이나 생식기 감염 등 안전성의 양상이 단독 사용시와 크게 다르지 않았다"며, "하지만 새로운 조합에서 안전성 결과가 각각의 단독 사용시와 같을지 혹은 다를지에 대한 근거는 아직 없는 상황"이라고 했다.

이 교수는 "결과적으로 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제의 병용에 대해 계열별로 급여를 인정할 만한 최소한의 근거는 있다고 판단된다"며, "단기적으로는 계열별 급여를 적용하고, 그러나 어떤 형태든 안전성에 대한 근거를 마련해야 할 필요는 있으므로 중기적으로는 리얼월드 연구를 통해 이를 확인하는 작업이 필요하며, 장기적으로는 식약처 허가사항을 현재의 개별이 아닌 계열별로 변경하도록 유도해야 한다"고 제안했다.

"안전성이 논점 아냐, 국내 허가보험 기준의 합리성이 문제"

가톨릭의대 내분비내과 김성래 교수

가톨릭의대 내분비내과 김성래 교수는 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제 병용의 계열별 적용을 찬성하며, "제2형 당뇨병 약제에 대한 국내 허가‧보험 기준이 과연 합리적인지 생각해봐야 한다"고 일관적이지 못한 규제기관의 기준을 비판했다.

과거 DPP-4억제제까지는 허가사항에 없는 병용요법에 대해서도 계열별로 급여를 적용해주던 정부가, 갑자기 SGLT-2억제제가 등장하고 나서는 마치 병용이 위험한 것인냥 임상이 이뤄진 약제에서만 병용을 허가하고 심지어 허가된 조합에서도 급여를 해주지 않는 상황이 발생했다는 것이다.

김성래 교수는 "합리적인 이유와 근거만 있다면 아무리 어렵고 복합한 기준이라도 따라야 하겠지만, 현재 허가‧보험 기준이 합리적인지는 의심해봐야 한다"고 했다.

김성래 교수는 "일례로 엠파글리플로진과 메트포르민 그리고 설포닐우레아의 병용(EMPA + MET + SU)은 허가사항에도 있고 급여도 되고 있는데, 현재 EMPA + MET 2제는 급여가 되고 EMPA + SU 2제는 급여가 안 되는 상황"이라며, "안 되는 이유가 임상연구가 없어서라는데, 이에 대해 동의할 수 있겠는가"라고 반문했다.

김성래 교수는 "작년 대한당뇨병학회는 EMPA + SU 2제가 급여 인정이 안 되는 병용 보험기준은 문제가 있으며, 이에 대한 급여 인정이 타당하다는 취지의 공문을 심평원에 보낸 바 있다"고 덧붙였다.

또 김성래 교수는 "우리나라뿐 아니라 전 세계 주요 진료지침은 성분명이 아닌 계열별로 병용을 권고하고 있다"며, "진료지침이 허가사항과 일치하고, 또 허가사항과 보험급여가 일치해야 현장에서 혼동을 없앨 수 있다. 우리 학회 역시 (계열별) 진료지침을 발표했다면 이에 맞는 허가사항과 보험기준을 만들기 위해 노력을 해야 한다"고 강조했다.

"허가초과 사용 의약품의 급여 적용, RCT 수준의 근거 있어야"

성균관의대 내분비내과 김재현 교수

반면 성균관의대 내분비내과 김재현 교수는 "허가초과 사용 의약품의 급여 적용을 위해서는 RCT 수준의 근거가 있어야 하지 않겠냐"며, 근거 임상이 없는 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제의 허가초과 병용에 대한 급여 적용 반대 입장을 고수했다.

김재현 교수는 "과거 심평원이 당뇨병 약제의 허과초과 사용에 대해 급여를 적용한 게 문제다. SGLT-2억제제 도입 이후 현재는 근거 중심으로 허가에 따라 급여를 적용하고 있는 것"이라고 강조했다.

이어 "대체약제가 없는 것도 아니고 허과초과 병용이 허가 받은 조합보다 효과가 더 있다는 근거가 있는 것도 아닌데, 허가된 조합을 쓰는게 그렇게 어려운 일인가"라고 반문했다.

이날 김재현 교수는 앞서 김성래 교수가 우리나라 규제기관이 너무 엄격하다고 말한 것과 달리 "너무 허술하다"고 지적했다.

김재현 교수는 "현재 식약처가 우리나라에서 진행한 임상시험을 근거로 허가를 내주고 있는가"라고 반문하며, "우리나라는 일부 브릿지 연구로 포함된 외국 데이터를 근거로 허가를 내주고 있다"고 했다.

이어 "의약품의 허과초과 사용이 필연적으로 발생할 수밖에 없다는데 동의하고 당뇨병 전문의로서 환자에 더 많은 혜택이 가는 선택을 해야 한다고 생각하지만, 허과초과 의약품은 근거 중심으로 생각할 필요가 있다"고 강조했다.

김 교수는 "일반적으로 허가초과 사용에서는 허가 내 사용보다 부작용 이슈가 더 많이 발생하는데, 적정 규모의 RCT로 근거가 입증된 허가초과 사용시에는 허가 내 사용만큼 부작용 이슈가 감소한다는 연구 결과가 있다"고 덧붙였다.

적어도 허과초과 범위에서 급여를 적용하기 위해서는 RCT 수준의 근거를 창출해야 한다는 것이다.

김 교수는 또 기존에 허과 및 급여를 적용 받고 있는 기인정 약물에 대해서도 마냥 급여를 유지할 이유가 없다고 생각하며, 이제는 전문가들이 심평원에 '조건부 근거 창출 급여'를 제안할 때라고 생각한다"며 강경한 입장을 피력하기도 했다.

그는 "해당 기인정 약제들에 대해서는 추후 RCT 수준의 근거를 입증한다는 조건 하에 급여를 유지하고, 병용요법에 대해 계열별로 적어도 1개 이상 약제에 대한 임상을 진행해야 한다"고 주장했다.

김윤미 기자 kym@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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