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등재 비급여 치료재료 급여화…상한가격 초과시 ‘본인부담’

기사승인 2019.06.12  06:00:04

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- 서울대병원 공공보건의료사업단, 치료재료 급여화 실행방안 연구…‘참조가격제’ 제안

등재 비급여 치료재료 가운데 9,000억원 규모를 차지하는 드레싱류와 의약품주입여과기를 급여화 하는 방안으로 ‘참조가격제’가 제시됐다.

건강보험심사평가원은 등재 비급여 품목의 유형을 파악하고 급여화 판단기준을 마련하기 위해 서울대병원 공공보건의료사업단에 ‘치료재료(드레싱류, 의약품주입여과기) 급여화 실행방안’을 발주했다.

최근 공개된 서울대병원 공공보건의료사업단 최종보고서에 따르면 사업단은 치료재료 사용량 및 사용현황을 조사하기 위해 표본의료기관으로 상급종합병원 8개소, 상급종합병원 4개소 등을 선정하고, 국민건강보험 EDI 코드 기준 치료재료 1,110개에 대해 현황조사를 실시했다.

조사결과 치료재료 중 서울대형병원은 637종, 상급종합병원은 373종, 전문병원은 42종, 화상병원은 79종의 치료재료를 사용하고 있었으며, 병원 특성에 따라 사용하는 치료재료의 패턴이 다른 것으로 조사됐다.

병원별 비급여 치료재료에 대한 총수익은 크지 않은 편이었으나, 전문병원과 화상병원의 경우 치료재료 품목수는 제한적인 반면 각 품목에 대한 수익률은 높은 것으로 나타났다.

이에 공공보건의료사업단은 서울대병원의 비급여 치료재료 총수익은 1년 환산 시 20억5,999만6,332원으로 총매출 대비 0.18%에 불과했지만, 드레싱류를 많이 사용하는 화상병원 등에서는 치료재료 급여화 시 상당한 영향을 받을 것으로 전망했다.

사업단은 치료재료를 선별급여로 일괄 적용할 수 없는 상황에서 비급여 드레싱류 및 의약품주입여과기를 급여로 전환하려면 품목별, 행위별 전환 기준에 따른 적정화가 필요하다고 설명했다.

이를 위해 ▲기존 모델명 관리 체계 기능 분류 위주로 정비 ▲가격산정을 위한 분류체계 신설 ▲가격산정체계 개편의 제도 개선이 선행돼야 한다고 제안했다.

또한 효과가 우수한 고가 치료재료의 경우 사용량 보전을 위해 요양급여로 지불 보상하는 상한가격을 설정하고 이를 초과하는 금액은 환자 본인부담으로 청구하는 ‘참조가격제’를 제안했다.

사업단은 참조가격제가 의사의 고가 비급여재료 처방관행을 환자가 비용의식 제고를 통해 견제한다는 의의가 있다고 설명했다.

하지만 참조가격 이상의 비용을 환자가 부담하기 때문에 환자의 선택권 보장을 위한 장치가 필수적으로 규정돼야 하며, 고가의 치료재료를 대체할 수 있는 재료 정보를 제공받을 수 있는 방안을 고안해야 한다고 강조했다.

사업단은 “치료재료 참조가격 그룹 분류는 화학적 동등성, 치료적 동등성이 함께 고려돼야 한다”며 “기능분류 체계에 의해 명확히 동일 기능군과 대체가능 품목이 확정된 경우에 한정해 해당 동일 기능군내 고가 재료에 대해 참조가격제 적용이 가능하다”고 설명했다.

또한 “참조가격 이하 제품군이 참조가격과 근접하게 가격을 인상할 가능성이 있으며 산업계에는 신제품 개발을 위한 투자 축소 등의 영향이 있을 수 있다”고 덧붙였다.

김은영 기자 key@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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