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진료비 심사도, 이의신청도 늦어지는 이유 있었다

기사승인 2019.08.09  12:23:33

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- 복지부, ‘2019 심평원 종합감사 결과’ 공개…지난해 심사처리건 중 7% 법정처리 기간 초과

건강보험심사평가원이 요양급여비용 심사 및 이의신청 처리기간을 준수하지 못해 보건복지부 감사에 적발됐다.

지난해 심사처리건수 중 법정처리 기간을 초과한 비율은 7%에 달했으며, 심평원 본원의 경우 지원보다 이의신청 법정처리기간 초과비율이 높은 것으로 나타났다.

복지부는 이같은 내용을 담은 '2019 심평원 종합감사' 결과를 최근 공개했다.

국민건강보험법 시행규칙은 심평원이 요양기관으로부터 심사청구를 받은 날로부터 40일 이내에 심사해 요양급여비용 심사결과통보서를 국민건강보험공단 및 요양기관에 송부해야 한다고 규정하고 있다.

또한 요양기관이 심평원 처분에 이의가 있는 경우 건보법에 따라 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내 심평원에 이의신청을 할 수 있고, 심평원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 신청에 대한 결정을 해야 하며 부득이한 사정이 있는 경우 30일 범위 내에서 기간을 연장할 수 있다고 명시돼 있다.

하지만 복지부 감사결과 최근 3년간 심평원이 처리기간을 준수하지 못한 사례가 지속적으로 발생했다.

복지부에 따르면 ▲2016년 총 13억9,000건의 심사처리건수 중 2.5%인 3,500만건 ▲2017년에는 총 14억1,000건의 처리건수 중 6.1%인 8,500만건 ▲2018년에는 총 14억3,000만건 중 7%인 1억건이 법정처리 기간을 초과했다.

특히 본원의 경우 ▲2016년 총 1억1,000건의 심사처리건수 중 19.9%인 2,200만건 ▲2017년 총 4,400만건 중 89.4%인 3,900만건 ▲2018년 총 4,500만건 중 71.7%인 3,300만건이 법정처리기간을 초과하는 등 최근 2년간 법정처리기간 초과비율이 과도하게 높게 나타나고 있다.

또한 법정치리기간 초과 심사건수를 구체적으로 분석한 결과 법정처리기간보다 65일을 초과하는 건이 ▲2016년 350만건 ▲2017년 270만건 ▲2018년 640만건에 달했다.

이 외 최근 3년간 이의신청 법정처리기간 초과비율은 ▲2016년 총 96만건 중 48%인 46만건 ▲2017년 총 82만건 중 33.8%인 28만건 ▲2018년 총 109만건 중 53.9%인 59만건으로 나타났다.

본원의 경우 ▲2016년 총 54만건 중 72.6%인 39만건 ▲2017년 총 22만건 중 67.3%인 15만건 ▲2018년 총 34만건 중 81.2%인 27만건이 법정처리 기간을 초과하는 등 심사처리 법정기간 초과와 마찬가지로 지원 대비 본원에서 법정처리기간 초과비율이 과도하게 높은 것으로 드러났다.

또한 이의신청 법정처리기간 초과 현황을 구체적으로 확인한 결과, 2018년 법정처리기간 초과 총 59만건 중 28%인 16만건이 240일을 초과하는 것으로 나타났다.

복지부는 “심평원은 종합병원 심사기능 이관과 심사체계 개편작업 및 심사인력 감소 등으로 인해 지연됐다고 설명하고 있으나 법정처리기간을 과도하게 초과하는 일이 2년 이상 지속되고 있는 것은 적정하다고 볼 수 없다”고 지적했다.

이에 복지부는 “심평원장은 심사 및 이의신청 건이 법정처리기간을 초과하는 일이 없도록 업무를 철저히 하길 바란다”고 기관주의 조치를 내렸다.

곽성순 기자 kss@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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