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“분석심사로 의약분업 사태처럼 뒤통수? 그런 일 없다”

기사승인 2019.08.24  06:00:56

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- 심사체계 개편 필요성 강조하는 심평원…“전문심사위원 랜덤 선정 방안도 검토”

건강보험심사평가원이 분석심사에 대한 정보 전달에 적극적이다. 의료계의 우려를 불식시키고 불필요한 오해를 줄이기 위해서다.

이달부터 분석심사 선도사업(시범사업)을 시작했지만 대한의사협회는 반대 입장을 고수하며 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC) 위원도 추천하지 않고 있다.

대한병원의사협의회는 지난 22일 분석심사가 과소진료를 불러올 것이라며 반대 성명을 내기도 했다.

심평원은 이같은 지적이 오해에서 비롯된 기우라고 했다. 심평원 이영아 심사기획실장은 지난 23일 서울 삼성동 코엑스에서 열린 ‘2019 국제병원의료산업박람회(K-Hospital Fair 2019)’에서 건강보험 심사평가체계 개편 내용을 설명했다. 이 자리는 대한전문병원협의회가 마련한 제8회 정기학술세미나였다.

건강보험심사평가원 이영아 심사기획실장은 지난 23일 서울 삼성동 코엑스에서 열린 대한전문병원협의회 제8회 정기학술세미나에서 건강보험 심사평가체계 개편 내용을 설명했다.

이 실장은 “의료계는 환자별 특수성을 고려하지 않고 일률적인 심사 기준을 적용하거나 불분명한 심사 기준으로 그 결과를 불신한다”며 “기존에는 급여기준에서 조금이라도 벗어나면 심사조정했지만 앞으로는 급여기준을 초과하더라도 원인분석, 소명 등을 통해 의학적 관점에서 진료 특성을 판단해 의학적 필요성이 있으면 인정하고 과도한 변이가 있을 때만 심사한다”고 강조했다.

이 실장은 “가이드라인을 넘었다고 해서 바로 심사하지 않는다. 의학적인 근거로 타당하다고 판단하면 관찰을 지속한다”고 거듭 강조했다.

이 실장은 “지금은 심사조정을 하지 않다가 건강보험 재정에 문제가 생기면 그때 하는 것 아니냐는 우려가 있는 것도 안다. 2000년 의약분업 사태처럼 어느 순간 뒤통수치듯이 (청구한 진료비를) 확 깎는 것 아니냐고도 한다”며 의료계의 우려를 인지하고 있다고 했다.

하지만 심사체계 개편으로 국민 의료비가 절감될 수 있다는 기대가 있기 때문에 그런 일을 없을 것이라고 했다.

이 실장은 “건단위 심사에서 분석심사로 개편하면 단기적으로 심사조정 재정절감 효과는 감소로 보이지만 적정 진료 환경 지원 및 조성을 통해 질 저하 없는 효율성 개선과 의료 질 향상을 통해 국민 의료비 절감 효과는 더 커질 것”이라고 말했다.

이 실장은 이같은 논리로 기획재정부도 설득했다고 전했다. 그 결과, 진료비 삭감 관련 심평원 성과지표를 삭제할 수 있었다(관련 기사: ‘삭감 위한 삭감’ 비판받았던 성과지표, 경평에서 완전히 삭제).

이 실장은 “기재부 논리는 단순하다. 투입하는 돈만큼 성과가 있어야 하기에 심평원은 지출한 인건비 만큼 심사조정을 해야 한다는 것”이라며 “심사평가 체계를 개편해 의사들이 환자를 제대로 진료할 수 있는 환경을 만들어야지 국민 의료비도 줄일 수 있다고 복지부가 기재부를 설득했고 기재부도 동의했다”고 말했다.

이 실장은 “올해 1월 요양급여 기준에서 비용 효과성 조항을 삭제했다. 심사처리 지급 업무 기준도 바꿔 8월 1일부터는 기준에 없는 건 심사하지 않는다”고도 했다.

이 실장은 또 “개별 심사위원이 결정했던 기존 방식이 공정하지 않다는 지적이 많아 다수 전문가들이 협의해서 결정하는 체계를 마련했다”며 “의협이나 대한의학회, 대한병원협회가 추천한 심사위원 중 심평원이 원하는 사람만 뽑아 쓴다는 비판도 있어 랜덤으로 위원을 선정하는 방안도 검토하고 있다”고 강조했다.

이 실장은 “의학적 근거가 미흡한 내부 기준은 폐지하고 알려지지 않은 내용도 폐지할 계획이다. 연말까지 정비해서 내년 1월부터는 공개되지 않은 급여기준으로는 심사조정하지 않도록 할 계획”이라고 말했다.

송수연 기자 soo331@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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