심평원, 부당청구액 수십억 달해도 대형 요양기관 처분 피해…기준 개선 위한 연구 나서

건강보험심사평가원이 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정되는 현지조사 의뢰나 행정처분 기준을 손본다.

심평원은 최근 현지조사 대상 선정 및 행정처분 기준을 합리적으로 개선하기 위해 ‘현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선’을 대한 연구용역을 공고했다. 연구용역 예산은 9,000만원으로 연구기간은 6개월이다.

현재 현지조사는 의료기관의 부당금액 비율이 처분기준에 해당하는 경우 의뢰, 선정되고 조사결과에 따라 업무정지 등의 행정처분이 진행된다.

하지만 현지조사 의뢰, 처분은 총 요양급여액 대비 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정돼 부당금액이 상당하더라도 급여 규모가 큰 의료기관의 경우 현지조사 대상에서 제한, 처분이 제외되는 문제가 발생하고 있다.

이 같은 문제는 지난 2018년 국회 국정감사에서도 지적된 바 있다. 부당청구액이 수십억 원에 달해도 전체 진료비 금액이 큰 대형 요양기관의 경우 부당이득 환수 외에 현지조사나 행정제재 등 처분을 받지 않는 사례가 발생, 개선방안에 대한 검토 필요성이 제기된 것.

이에 심평원은 현행 현지조사 대상 선정과 행정처분 기준에 대한 문제점 및 운영실태 분석을 통한 기준 마련을 위해 기초연구를 진행하기로 했다.

구체적으로 합리적인 현지조사 의뢰, 선정 기준을 제시하고 처분기준도 요양기관 종별 및 청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안을 마련한다.

또 분석심사 등 심사체계 개편, 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제재조치 강화 방안도 모색한다.

심평원은 “부당청구관리시스템으로 요양기관에 대한 청구 현황을 모니터링하고 부당청구 개연성이 있는 기관은 현지조사 대상으로 선정하나 외부 의뢰대상에 비해 자체선정은 부당금액 산정이 불가능해 선정 기준이 중요하나 명확한 기준이 없어 기관 선정이 어렵다”고 말했다.

심평원은 “요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰기준을 제시하고 요양기관 종별 및 청구금액에 따른 행정처분 기준 개선방안을 마련할 것”이라고 말했다.

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