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렌바티닙을 쓴 간암 환자는 '2차 치료'가 어렵다?

기사승인 2020.03.24  06:00:20

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- 1차 급여 인정했지만 후속 약물치료엔 급여 적용 안 돼…호주 등 급여 적용 대비

임상적 효능을 인정받아 간세포성암(HCC) 1차 치료제로 허가와 급여 인정을 받았지만 후속 약물치료를 할 수 없어 ‘1차 치료제지만 1차 치료제라고 할 수 없는 약제’, ‘가지고 있지만 꺼낼 수 없는 무기’가 된 비운의 약제가 있다. 바로 렌바티닙(제품명 렌비마)이다.

간암은 5년 상대생존율이 34.6%로, 전체 암 생존율(약 70%)의 절반 수준이다. 특히 간세포성암(HCC)은 간암의 90% 차지하는 암종이지만, 초기 증상이 거의 없어 대부분의 환자가 진단 시 3기 이상 진행된 상태로 발견된다. 3기 이상 간세포성암 환자의 생존기간은 2년 미만이다. 이처럼 간세포성암과 같이 치료기간이 짧고 늦은 병기에서 발견되는 질환에서는 1차에서 충분한 치료효과를 얻지 못하면 최악의 경우 사망에 이르거나 다음 단계의 치료가 어려워질 수 있다.

이렇듯 적극적이고 지속적인 치료가 필요한 간세포성암이지만, 지난 10여년간 1차 치료제는 소라페닙(제품명 넥사바) 하나뿐이었다.

이런 국내 간세포성암 치료 환경이 개선되기 시작한 건 지난해 10월 렌바티닙이 1차 치료제로 급여등재되면서다. 의료진 입장에선 간암과의 전쟁, 그 최전선(1차 치료)에서 싸울 수 있는 무기(약제)가 또하나 등장한 셈이다.

렌바티닙은 소라페닙과 비교한 임상시험을 통해 그 이점을 입증했다. 렌바티닙은 3상 임상연구인 ‘REFLECT study’를 통해 1차 평가목표인 전체 생존기간(OS)에서 대조군인 소라페닙 대비 비열등성을 확인했을 뿐만 아니라, 소라페닙 대비 무진행 생존기간(PFS), 질병 진행까지의 기간(TTP), 객관적 반응률(ORR) 등에서 개선된 치료효과를 확인했다. 특히 렌바티닙의 객관적 반응률은 24.1%로, 소라페닙의 9.2% 대비 2배 이상 높았다.

또 간암 종양표지자(α-fetoprotein, AFP) 수치를 보정해 재분석한 하위그룹 분석연구에 따르면, 렌바티닙 투여시 OS가 소라페닙 대비 유의하게 개선됐다. AFP수치가 상대적으로 높은 200ng/ml 이상인 환자 대상으로 부분 분석한 결과, 렌바티닙 투여군의 OS 중앙값은 10.4개월로, 소라페닙군의 8.2개월 대비 유의한 개선을 보였다. 그 밖에 통증, 설사, 영양, 신체 이미지 등 환자의 삶의 질을 평가하는 항목에서도 렌바티닙은 비교 약물 대비 좋은 결과를 보였다.

렌비마는 이런 성과를 바탕으로 1차 치료제로 급여 등재됐지만, 임상 현장에선 이 약제를 ‘적극적’으로 사용하기 어렵다. 렌바티닙을 1차로 사용한 경우, 후속치료에 급여가 인정되고 있지 않기 때문이다.

현재 국내 허가된 간세포성암 1차 치료제 소라페닙과 렌바티닙 두 가지 중 2차 치료제를 급여 인정받아 사용할 수 있는 건 소라페닙 뿐이다. 렌바티닙은 2차 치료제 중 급여 인정 약제가 없다.

국내에서 간세포성암 2차 치료제로는 레고라페닙(제품명 스티바가)과 카보잔티닙(제품명 카보메틱스) 두 약제가 허가를 받았는데, 이 중 레고라페닙만 ‘소라페닙에 실패한 환자’ 대상으로 급여 인정을 받았다. 카보잔티닙은 지난해 10월 간세포성암 2차 치료제로 허가를 받은 후, 현재 급여 논의가 진행 중이다.

레고라페닙이 소라페닙 사용 환자를 대상으로 2차 치료제로 허가와 급여 인정을 받았기 때문에, 렌바티닙 사용 환자들에게 급여 인정할 근거가 부족하다는 지적이 나올 수 있다.

하지만 최근 발표된 렌바티닙 REFLECT 3상 임상연구의 사후 분석에서는 간세포성암 연속치료에서 렌바티닙 이후 2차 약제가 사용되면 대조군인 소라페닙 이후 2차 약제를 사용했을 때보다 환자의 OS가 연장됐음이 확인됐다.

1차에서 렌바티닙을 투여한 환자군의 OS는 11.5개월에서 20.8개월로, 대조군인 소라페닙 1차 치료군의 9.1개월에서 17개월로 증가해 전체 생존기간은 렌바티닙군이 약 4개월 더 길게 나타났다.

특히 렌바티닙 1차 투여시에 반응을 보였던 환자군에서 후속치료 약제로 소라페닙을 투여 받은 환자의 OS는 26.2개월로 REFLECT 연구 대상 환자군 중 가장 개선된 OS를 보였다. 소라페닙은 허가사항 상 1차 치료에 국한되지 않고 ‘간세포성암 치료제’로 승인을 받아, 2차 치료제로 사용 가능하다.

반면 미국 등에선 렌바티닙 이후 후속치료로 다양한 약제를 제시하고 있다. 2018 미국 NCCN 가이드라인에서 렌바티닙은 간세포성암 1차 치료로 권고됐으며, 후속치료로는 소라페닙을 권고하고 있다.

소라페닙과 렌바티닙이 모두 보험이 인정되는 호주에서는 2차 치료제인 레고라페닙의 보험 기준을 ‘이전 소라페닙 치료 경험’에 국한하지 않고, ‘이전 TKI 치료 경험’으로 설정했다.

캐나다에서도 렌바티닙 이후 레고라페닙 또는 카보잔티닙을 후속치료로 권고하고 있다. 2020 ESMO-아시아 가이드라인에서도 렌바티닙 치료 후 카보잔티닙을 포함한 여러 약제들을 후속치료로 권고하고 있다.

박기택 기자 pkt77@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포금지>
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