인공와우수술, 결핵균 신속검사 등 적응증 등의 제한이 있는 기준비급여에 대한 건강보험 적용이 확대된다.

기준비급여는 건강보험이 적용되는 항목이나 보험기준에 의해 시술·처치 횟수 치료재료 개수와 적응증에 제한이 있는 경우 이를 벗어나 사용되는 횟수·개수와 적응증에 대한 시술·처치 등은 전액 본인부담하는 것을 뜻한다.

보건복지부는 적응증 등의 제한에 따른 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 ‘요양급여적용방법 및 세부사항 고시’ 개정안을 8월 22일까지 행정예고했다.

복지부는 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 횟수·개수·적응증 등 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 400여개 해소를 추진해 왔다.

2017년에는 주로 횟수·개수에 제한이 있는 기준비급여 항목의 건강보험 적용 범위를 급여 또는 예비급여 형태로 확대해 2018년 4월부터 적용하고 있다.

이를 통해 보육기(인큐베이터)사용, 고막절제술 등 횟수·개수 제한 항목(38개) 중 14개 항목은 급여, 24개 항목은 예비급여로 확대된 바 있다.

이번에 건강보험 적용 대상으로 확대되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 적응증에 제한이 있는 항목으로 감염관리, 심장질환 등 18개 항목이다.

18개 항목은 명시된 보험 기준 자체를 삭제하거나 건강보험 적용 적응증을 확대해 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다.

또한 급여로 전환하기에는 경제성 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다.

예를 들어 중증 화상용 특수 붕대의 경우 3개에서 4개로 급여를 확대하고 이를 초과하는 경우도 예비급여를 적용하며, 상기도 감염 원인균 확인검사의 경우도 규정된 보험기준 상 증상을 충족하지 않더라도 필요하다고 판단되는 경우 검사를 실시하고 예비급여 적용한다.

이와 함께 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링해 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 추진한다.

주요 급여 확대 및 개선 내용을 살펴보면 난청수술 재료(인공와우(달팽이관))와 진정(수면)내시경의 건강보험 적용 대상자, 질환 등을 확대해 환자의 진료비 부담이 경감되도록 개선한다.

감염 관리 및 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지해 필요한 만큼 이용이 가능하도록 한다.

또한 노로바이러스, 수족구병 등 격리실 입원 대상 질환도 확대하는 등 감염 관련 6개 항목도 개선한다.

부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개 항목도 개선해 환자 진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대되도록 한다.

4개 항목은 이식형심전도 검사, 심장제세동기, 부정맥 고주파절제술, 경피적혈관성형술 등이다.

이 외 위 내시경을 이용한 위점막 암 수술 대상 적응증을 확대하고, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 해소(급여 또는 예비급여로 필요한 만큼)하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선한다.

이번 개정안은 행정예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2018년 11월 이후부터 적용될 예정이다.

한편 복지부는 현재까지 100여개 기준비급여 항목을 검토했고 2018년 하반기에는 중증, 응급관련 기준을 검토 중에 있다.

남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이다.