[청년의사 신문 박기택] 우리나라 심정지 발생 건수는 2012년 기준 2만7,823건으로 인구 10만명 당 44.8명 꼴로 심정지를 경험한다. 그러나 심정지 발생 후 생존하여 퇴원하는 환자의 비율은 4.4% 로 미국의 10.6% 에 비해 현저히 낮다. 특히 심정지 발생 장소는 거주지 57.1%, 공공장소 13.9% 순으로 높으며, 가족에 의한 발견이 58%, 현장일반인에 의한 발견이 32.4% 등 일반인이 발견하는 경우가 90.4%에 달한다. 즉, 일반인의 심폐소생술(CPR)이 생존에 있어 중요한 역할을 한다는 의미이며, 체계적인 교육 시스템 확립과 더불어 일반인들의 심폐소생술에 대한 인식 개선이 시급하다는 뜻이다. 이에 실시간 시청각 피드백을 제공하는 최초의 제세동기 에이이디 플러스(AED Plus)와 휴대 가능한 자동 흉부 압박 장치 오토펄스(AutoPulse), 병원에서 사용되는 제세동기인 알 시리즈(R Series) 등 응급 의료기기를 개발 판매하는 졸메디컬 코리아(사장 이미경) 초청으로 방한한, 응급의료 관련 세계적인 석학들인 캘리포니아대학교 응급 재난의학 다니엘 데이비스(사진 왼쪽)·대만대 의과대학 응급의학부 메튜 마(사진 오른쪽) 교수를 만나 국내 심정지 생존율을 높일 수 있는 방안에 대해 들어봤다.

다니엘 데이비스 박사는 캘리포니아 대학교 샌디애고 캠퍼스(UC San Diego)의 임상의학, 응급의학, 재난의학 교수이자 현재 소생의학과의 책임자다. 또, 캘리포니아 대학교 샌디애고 캠퍼스에 소생과학센터를 설립한 당사자로 센터장을 맡고 있다. 입원중인 환자들뿐만 아니라 응급 구조 환경에서도 사용되는 소생의학 교육 프로그램을 다수 개발했다. 메튜 마 박사는 국립 대만 대학교 의과대학 응급의학부의 교수이며, 공중보건학과 예방의학 대학원의 겸임교수로 재직 중이다. 현재 타이페이시 소방국의 응급 의료 지원 위원회의 위원장이자 대만 행정원 및 타이페이시 보건부의 응급의료서비스 자문 위원으로도 활동하고 있다.

- 이번 방한에서 한국 의사들에게 어떤 메시지를 전했나.

다니엘 데이비스 : 의사와 간호사 등 의료진 대상으로 정확한 심폐소생술 방법론을 가르치는 것이 매우 중요하다는 메시지를 전했다. 흉부 압박의 중요성을 다시 한 번 강조한 것이다. 정확한 흉부 압박은 환자의 생존율과 직결되며 환자의 예후에도 상당히 큰 영향을 미친다.

메튜 마 : 한 명의 생명을 살리기 위해서는 시민과 전 지역사회의 합심이 필요하다는 것과 과거부터 지금까지 대만의 응급의료체계가 어떻게 변화해 왔는지를 이야기했다.

- 데이비스 교수께선 소생과학센터장이라는 이력도 갖고 있는데, ‘소생과학센터’가 어떤 일을 하는지 궁금하다.

다니엘 데이비스 : 예방의학과 관련된 다양한 분야를 총 망라하는데, ‘예방 가능한 죽음’을 막는 것이 센터의 주요 업무 영역이다. 유전자 표현형 등 기초과학연구, 심정지 연구와 관련한 동물실험, 지역사회에 대한 교육(outreach) 프로그램, 앰뷸런스 및 헬기에 탑승하는 응급 이송 인력 대상 EMS 교육, 병원 의료진 대상 교육, 응급의료시스템에 대한 다양한 연구 정보 교류 등을 진행하고 있다.

- ‘예방 가능한 죽음’이 의미하는 바는 무엇인가.

다니엘 데이비스 : 10년 전 미국에서 ‘예방 가능한 사망’이라는 용어가 처음 등장 했을 당시에는 약물 알레르기 반응을 확인하지 못 하고 투약오류를 하는 등 의료진의 실수로 인한 환자의 사망을 주로 지칭했다. 하지만 시간이 지나면서 개념이 조금 바뀌었다. 의료진이 실수를 하지 않았더라도, 환자의 병이 악화되어 가는 과정에서 의료진이 적절히 대응하지 못한 것을 총체적으로 지칭한다. 하지만 예방 가능한 죽음을 정의하기는 여전히 어렵다.

우리 센터에서는 미국 내에서 연간 병원내 예방 가능한 죽음을 40만건 정도로 추정하고 있다. 특정한 조치를 취함으로써 환자의 생명을 구했던 건수에 미국 내 병상 숫자를 곱하는 산식을 통해 나오게 된 숫자가 38만3,000여건이다.

이는 미국연방정부에서 추정한 40만건이라는 수치와 유사하다. 즉, 환자가 사망하지 않아도 됐는데 사망을 했다는 개념이라고 보면 된다. 우리는 여러 노력을 통해 다양한 조치를 함으로써 이러한 병원 내 예방 가능한 사망을 25% 정도 줄일 수 있다는 사실을 알게 됐다. 다시 말해 사망 환자 4명 가운데 1명은 막을 수 있는 죽음이었다는 것이다. 이 수치가 충격적이긴 하나, 반대로 앞으로 더 많은 기회가 있다고 볼 수도 있다.

- 데이비스 교수께서 ART(Advanced Resuscitation Training) 등 응급의료 프로그램을 개발했다고 들었는데, 어떤 프로그램인지 설명을 부탁드린다.

다니엘 데이비스 : 프로그램 이름이 ART이기 때문에 미술이나 예술을 생각하면 용어를 외우기는 쉽지만, 사실 교육하고 있는 내용 전체를 담기에는 역부족이라는 생각도 있다. ART라는 명칭 보다는 더 많은 뜻을 담고 있기 때문이다. 예방 가능한 사망을 더 줄이기 위해서는 심정지 환자를 생존시키는데 국한해서는 안 된다. 심정지 환자를 소생시키는데서 한 단계 더 나아가 죽음을 예방하는 것이 더 중요한 측면이라고 생각한다.

환자를 진단한 후 환자를 사망으로 이끌 수 있는 인자가 무엇인지 살펴보고, 면밀히 모니터링하고, 환자의 건강을 유지하기 위해 필요한 기술이 무엇인가도 찾아내야 한다. 또 환자가 악화되는 징조를 보일 때 심정지를 예방하기 위해 이에 대해 신속히 대응하는 활동도 포함된다. 실제 심정지가 발생했을 때 소생술을 신속히 시행함으로써 환자의 뇌 손상을 최소화하고 그 이후에는 체온 유지, 기타 응급 케어(care)를 실시하면서 환자를 계속해서 생존해갈 수 있도록 해주는 모든 측면을 포함한다. 또 우리 프로그램에는 End of Life라는, 임종 말기에 환자가 생을 잘 마감할 수 있도록 지원해주는 교육까지 포함돼 있다.

환자의 생존 가능성이 희박할 경우에는 가족이나 환자가 좀 더 편안한 죽음을 준비할 수 있도록 어떤 것이 필요한지 가르쳐주는 프로그램이다. 그래서 ART는 의료적인 측면 뿐만 아니라 심리적인 측면까지포함한다. 또 응급상황에서 환자가 간단하고 쉽게 기억할 수 있도록 다양한 임상적인 의료 지식들을 가르쳐 주고 있다. 이러한 측면에서 신기술의 도입이 의료 프로그램의 질을 높여주고 있다고 생각한다. 새로운 기기, 기술, 모니터링 방법론 등이 빠르게 성장하면서 이러한 것들을 응급의료진에게 가르치는 것이 더욱 용이해진 것 같다.

- 대만의 응급의료체계가 어떻게 변화해 왔는지를 이야기하셨다고 했는데, 대만의 응급의료체계의 특징을 꼽는다면.

메튜 마 : 대만이 지금까지 응급의료체계를 구축해왔던 역사와 과정을 살펴보면, 한국과 상당히 유사하다. 전무의 상황에서 단계별로 생존의 연결 고리에 있는 요소들을 하나하나 도입해 왔다. 최근에는 공공장소에 AED를 보급한 것이 중점적으로 진행됐다. 전세계 EMS 역사를 보더라도 대만과 유사한 곳은 거의 없다. 대부분 국가의 응급의료 체계가 이미 발생한 응급 의료 상황의 후속 대응이었던 반면, 대만은 아무 것도 없는 상황에서 설계도를 만들고 시스템을 선제적으로 만들었다. 이것이 첫 번째 특징이다.

두 번째 특징은 응급의학 체계를 설립하는데 과학적인 연구를 상당히 많이 반영했다는 것이다. 대만 시스템이 주로 북미 지역 시스템을 벤치마킹했는데, 대만 지역 사회, 즉 커뮤니티를 기반으로 과학적인 데이터를 추출해 이를 바탕으로 추가적인 정책과 실전을 만들었다. 지역사회가 갖고 있는 가장 잘 된 사례(Best Practice)들을 모으고, 지역 사회 설문을 기반으로 대만 응급의료정책이 만들어졌다.

세 번째로는 지역 사회의 도움이 크다는 것을 이야기할 수 있다. 대만에서는 교회나 사찰, 재단의 이름을 달고 있는 앰뷸런스들을 많이 볼 수 있는데, 100% 민간 기부로 조달되기 때문이다. 사찰이나 교회, 재단 등에서 기부를 하는데, 심지어 타이페이 같은 대도시에선 엠뷸런스를 기부하려면 2년 넘게 기다려야 하는 경우도 있다. 이렇게 신규로 기부되는 엠뷸런스가 많기 때문에 사용연수도 길지 않다. 때문에 비교적 신규 모델들이 몽고 등의 다른 나라로 전달되고 있기도 하다. 그래서 최근에는 기부자들에게 앰뷸런스 대신 공공장소에 AED를 배치해 달라거나 CPR기기를 공급해 달라고 요청하기도 한다.

- 대만에선 어떤 근거를 바탕으로 응급의료체계 구축했나.

메튜 마 : 북미는 오래된 응급의학 역사를 갖고 있다. 하지만 현대적인 관점에서는 문서화 되지 않아 과학적인 검증이 어렵고, 수십 년 동안 고착화된 절차라 바꾸기 어려운 것들도 있다. 반면 대만과 한국의 경우 북미나 유럽의 필요한 서비스들을 단계별로 도입해 설치해 왔다. 이 때 지역사회가 갖고 있는 특징을 각각 반영했다. 어떤 서비스를 하면 이 지역 사회가 더 많은 혜택을 받을 수 있는가를 면밀히 조사할 수 있었던 것이다. 실제로 대만에서 ALS(Advanced Life Service)를 도입할 때, 정말 실효가 있는지 아닌지에 대해 논란이 있었다. 이 때 지역사회를 대상으로 니즈에 대한 연구를 진행했고, 그 결과 필요하다는 판단을 내려 ALS를 도입하게 됐다.

흉부압박과 전기충격의 순서를 정함에 있어서도 대만 환자의 역학적 측면은 (북미 등과) 다를 수밖에 없고, 일반인 목격자들이 수행하는 CPR 비율도 서구사회와는 다르기 때문에 이런 부분들을 조사해 볼 필요가 있다고 생각했다. 이런 지역사회가 갖고 있는 특징을 반영해 우리의 프로토콜을 만들었다. 즉, 유럽이나 북미에서 축적된 과학적 데이터는 그대로 활용하면서, 해당 지역사회를 대상으로 한 연구 및 조사를 추가로 진행해 반영한 것이다. 좋은 과학적 데이터를 얻기 위해서는 이를 뒷받침해주는 인프라가 필요한데, 인프라 구축도 인간이 하는 일이기에 많은 이해 관계자들의 참여가 절실하다. 소방당국, 병원, 민간 참여자 등의 협력을 통해 인프라를 구축하고, 응급의료체계를 만들어 가는 게 중요하다.

- 앰뷸런스를 모두 민간 기부를 통해 모두 조달할 수 있다는 점이 놀랍다.

메튜 마 : 대만에선 개인이 원하는 곳에 직접 연락을 해서 앰뷸런스를 기부할 수 있다. 각 지역마다 소방당국이 있고 각각의 소방당국에 별도로 응급의학(EMS) 담당 부서가 있다. 아니면 병원에 직접 연락해 필요한지 확인하고 기부할 수도 있다. 다만 부유층이 몰려 있는 도시 지역과 시골 간에 (앰뷸런스 기부) 편차는 있다. 시골에 장비가 더 필요하지만 실제로는 부족하다. 때문에 부유한 지역에서 시골로 기부를 하도록 해, 지역간 격차를 조절하는 서비스를 구축 중이다.

- 두 분 모두 지역사회에서 관계자들의 참여를 강조했는데, 한국에서도 민방위, 관련 학회 등에서 진행하고 있고 자격증을 주기도 한다. 미국과 대만에서는 일반인들을 대상으로 한 교육이 어떻게 이뤄지고 있는지 소개를 부탁드린다. 또 흉부압박을 먼저 하느냐 인공호흡을 먼저 하느냐 등 심폐소생술 교육이 달라지고 있는데, 교육 프로그램에서 우선적으로 생각해야 할 점은 무엇이라고 보는가.

메튜 마 : 대만에서는 일반인을 대상으로 한 CPR 교육이 많이 시도되고 있다. 그 이유는 일반인을 대상으로 교육을 했을 때 CPR의 궁극적인 목표에 가장 잘 도달할 수 있다는 사실을 확인했기 때문이다. 어떤 교육이 좋은 교육인가에 대한 정답은 없다. 우리가 달성하고자 하는 목표 중 하나가 현장 목격자(bystander)에 의한 CPR 시행률을 높이고자 하는 것이 중요하다. 대부분의 나라에서 현장의 일반인에 의한 CPR 비율은 많이 낮다.

그 이유는 문화적 차이 혹은 시민의식의 차이인지, 아니면 죽음을 받아들이는 자세가 달라서인지, 교육의 차이인지 등등 여러 가능성이 존재한다고 생각한다. 일반인 목격자들에 의한 CPR 비율이 비교적 높은 국가들, 대개 북유럽 국가들인데, 이 국가들이 갖고 있는 공통적인 특징을 살펴보면 학교 과정에 CPR 과정이 포함돼 있었다. 학생들을 대상으로 CPR 기술을 교육하고, 누군가 심정지로 쓰러져 있으면 흉부 압박을 해줘야 한다는 문화가 일찍부터 만들어졌던 것이다. 대만의 사례를 살펴보면 일반인을 대상으로 한 전통적으로 CPR 교육 기관들이 적십자사, 군 관련 기관, 학교, 병원 등이었다. 그럼에도 불구하고 현장에 있는 일반인들이 시행하는 CPR 비율이 별로 높지 않았다. 이는 일반인들이 CPR은 복잡하고 어렵다고 느끼기 때문이다.

CPR 과정을 좀 더 간소화 하고 심플하게 만들어서 이들이 느끼는 심리적 장벽을 제거해 줘야 한다. 그 일환으로 대만에서는 일반인 교육에서 인공호흡(Mouth to Mouth)법을 제외시켰다. 이는 전문가의 영역이다. 또 CPR 교육 시간을 단축했다. 마지막으로 혹시나 CPR을 했다가 분쟁에 휘말리지 않을까 하는 우려가 있기 때문에 법적 장벽도 제거했다. 이러한 것들이 인프라를 구축해 온 과정이라고 할 수 있다. 하지만 실제적으로 변화를 느끼기 까지는 한 세대 정도 더 걸리지 않을까 생각한다. 최소 10년은 있어야 이러한 프로그램의 실효성이 나오지 않을까 싶다. 현재 대만에서는 고등학생을 대상으로 CPR 교육을 시행하고 있다. 대만에서는 모든 국민이 성년이 되기 전에 3차례에 걸쳐 CPR 교육을 받게 되는데, 1차가 초등학교 5~6학년, 2차가 중학생 때, 3차가 고등학교 졸업 전에 이뤄진다. CPR 예방주사를 3차례 맞고 성인이 된다고 표현할 수 있겠다. 학생들이 성장해서 사회의 주체가 됐을 때 이러한 프로그램들의 실효성이 나타날 것이라고 본다.

심정지 사건이 발생하면 신고를 접수받는 인력(Dispatcher)들을 대상으로 한 교육 프로그램(Dispatcher Assistant Program)도 있다. 전화를 걸면 전화 인력들이 CPR을 어떻게 시행하면 될지 자세히 설명해 준다. 또 사고 접수 당시 심정지 사고라는 것을 빨리 알아차릴 수 있는 트레이닝을 받는다. 최근에는 인터넷, 모바일 등 일반인들에게 관련 정보를 전달할 수 있는 채널이 많이 열려있다.

다니엘 데이비스 : 교육 과정을 간소화해야 하는 점은 동의한다. UCLA에서 심리학을 전공했는데, 심리학에서 사용하는 기법 중 하나가 이미지 훈련이다. 이 훈련을 하면 사람들이 보다 많은 것을 기억한다. CPR에서도 그러한 방법론을 활용해서 두 가지 이미지를 기억시킨다. 상어 낚시 바늘과 오일 펌프다. 손가락을 상어를 잡는 낚시 바늘 모양을 만들어 환자의 입을 들어올리고, 그래도 환자가 호흡을 하지 않으면 오일 펌프처럼 손 모양을 만들어서 펌프질을 하듯 흉부압박을 하라고 상징화하고 있다. 또 매번 압박을 해서 손을 눌렀다 올릴 때 마다 신용 카드 한 장이 지나갈 수 있도록 계속해서 공간을 만들라고 이야기하면 좀 더 쉽게 CPR 방법을 기억할 수 있다.

- 마지막으로 한국의 심페소생술 등 응급의료체계 구축을 위한 조언을 부탁드린다.

다니엘 데이비스 : 마 교수께서 언급한 바와 같이, 이미 확립이 된 데이터나 시스템을 바탕으로 이것을 지역사회에 맞게 적용하는 방법들이 효과가 클 것으로 생각한다. 이를 위해서는 선도적 역할을 해줄 수 있는 리더들이 필요하다. 리더들이 충분한 동기를 갖고 있고, 어떤 것이 바른 길인지 아닌지 가려낼 수 있는 지혜와 혜안을 갖고 있어야 한다. 병원과 병원 외에선 그러한 리더들을 찾아내고 양성해 나가는 것이 필요하다. 한국의 의료진들과 정책 입안자, 관련 기업 등이 힘을 합쳐 좋은 제도를 만들어 나갈 수 있을 것이라고 생각한다.

메튜 마 : 상당히 난감한 질문이다(웃음). 왜냐하면 대만은 한국으로부터 굉장히 많은 것들을 배우고 있다. 한국은 방향을 잘 잡고 진행해 나가고 있다. 아시아태평양 국가 중에서도 심폐소생술 시행률, 환자 생존율 측면에서 가장 빠른 성장을 보이고 있는 나라 중 하나가 한국이다. 또 아까 데이비스 박사께서 말씀하신 바와 같이 좋은 사례가 있으면 벤치마킹을 하고 또 좋은 사례가 갖고 있는 단계별 구성요소, 누가 참여하고 있는지, 누가 무엇을 하고 있는지 세부적인 분석을 통해서 이것을 전략적으로 실천해 나갈 필요가 있다.

또 장기적인 안목 없이 ‘갭’만 매우는 급급한 방식이 아니라 전향적으로 대응할 필요가 있다. 무엇보다 인력이 중요하다. 충분한 인력들이 필요할 것인데, 좋은 인력이 될 수 있는 당사자들을 찾아서, 참여를 독려해야 한다. 한 사람의 생명을 살리기 위해서는 모든 지역사회가 합심해야 한다.