[청년의사 신문 양기화] 당뇨환자의 소변에서 미량알부민을 검출하는 검사가 주목받고 있다. 적정성평가에서는 권고를 하는데 심사에서는 조정을 하고 있으니 이상하다는 것이다.

알부민은 혈청단백질의 주요 구성 요소이다. 알부민은 콩팥의 사구체 여과막을 통과하지 못할 정도의 크기를 가지고 있어 정상인 사람의 소변에서는 30 mg/L 이하로 나온다. 따라서 사구체 여과막의 손상 여부를 조기에 발견할 수 있는 표지로 사용할 수 있다. 소변으로 빠져나가는 알부민의 양에 따라서 30~300 mg/L의 범위이면 미세알부민뇨, 300 mg/L 이상이면 거대알부민뇨라고 한다. 거대알부민뇨를 현성 단백뇨라고도 부르는 것은 소변검사의 선별검사로 통상 사용되는 소변스틱검사에서 뇨단백이 500 mg/L(이중 알부민이 300 mg/L)를 넘으면 (+)의 양성반응을 보이기 때문이다.

이 처럼 중요한 의미를 가지는 미세알부민검사는 현행 건강보험요양급여비용 목록의 요검사 항목에서 빠져있다. 수가를 신설할 당시에 어떤 오류가 있었는지는 모르겠지만, 혈장단백검사 항목에 미량알부민검사(나-230가, 정성, 나-230나, 정량)로 등재되어 있으며, 행위설명에는 소변에서만 검사가 가능한 것으로 되어 있다. 만약 소변에서 거대알부민뇨를 정량검사하려면 역시 혈장단백검사 항목의 알부민검사(나-221)를 적용할 수 있다. 미량알부민검사는 TIA(Turbidometry)법으로 검사를 하고, 알부민검사는 소변과 혈장을 대상으로 Sphectrophotometry법을 적용한다. 현행 미량알부민검사는 의원 기준으로 1만7,926원이며, 알부민검사는 1,978원이다. 문제는 알부민검사의 시약이 공급되지 않고 있어 알부민검사를 하기 위해서는 미량알부민검사를 이용해야 한다는 것이다.(확인된 것은 아니다)

당뇨환자의 소변에서 미량알부민을 검사하는 이유는 앞서 말한 것처럼 사구체 여과막의 손상을 조기에 발견하는 것이다. 그렇기 때문에 뇨 일반검사에서 (+) 이상의 단백뇨가 나오는 경우에는 인정하지 않기로 한 것이다. 300 mg/L 이상이므로 정밀검사인 미량알부민검사의 적용범위라고 보기 어렵다. 지난 해 4월 관련 분야의 전문가 자문회의에서 뇨 미량알부민검사의 급여기준 확대 여부를 두고 논의한 바 있다. 당시 회의에서는 요단백이 검출된 모든 환자에서 미량알부민검사가 필요한 것은 아니라는 점에 인식을 같이 하고 세부인정기준을 마련하기 위한 논의가 필요하다고 정리했다.

미량알부민의 급여기준과 관련하여 당뇨병 적정성평가의 모니터링지표인 ‘요미량알부민 검사 시행률’이 적절하지 못하게 운용되고 있다는 지적이 있다. 미량알부민검사 시행률지표에서 투석환자를 제외한 것에 대한 오해로 비롯된 듯하다. 투석을 받는 만성신부전환자는 이미 뇨단백을 제대로 걸러내는 기능이 떨어져 현성단백뇨를 보인다. 따라서 미량알부민검사의 의미가 없다고 보아 평가대상에서 제외한 것이다. 이 지표는 신손상을 잘 일으키는 당뇨환자에서 신손상이 일어났는지를 감시하기 위하여 미량알부민검사를 정기적으로 하고 있는가를 보는데 초점을 맞추고 있다.

투석을 받을 정도는 아니나 현성단백뇨가 나오는 환자들이 평가에 포함되기 때문에 평가에서 불이익을 받을 수 있다는 점을 고려하여 모니터링지표로 운용해온 것이다. 당뇨병 적정성평가의 틀을 구축할 때도 이런 문제점을 예상했다. 그래서 제외조건을 두기 위하여 투석환자 이외에 단백뇨를 보일 수 있는 상병을 추천해달라는 요청을 관련 학회와 협회 등에 보냈다. 하지만 청구명세서로 평가를 하고 있는 당뇨병적정성평가의 특성에 맞는 제외기준을 삼을만한 상병을 골라내기가 어렵다는 답변을 받았다.

평가기준이 심사기준과 다른 것이 진료현장에 혼선을 가져온다면 ‘요미량알부민 검사 시행률’의 평가대상환자를 명확하게 하는 것도 좋겠다. 예를 들면 당뇨병환자에서 신손상이 일어나기까지의 기한을 고려하여 당뇨 증상이 처음 발생 후에 일정한 기간 내의 환자만을 평가대상으로 하는 것이다. 심평원의 평가에 대한 관심이 반갑고 감사하다. 덕분에 평가가 발전하게 되는 것 같다.