올해 미국임상내분비학회, 내분비학회(AACE/ACE)는 ‘폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인(Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis)’을 통해 ‘골다공증 골절 초고위험군’을 새롭게 정의하고 초기치료부터 골절 예방을 위한 강력한 약물 치료를 고려할 것을 권고했습니다. ‘골다공증 골절 초고위험군’이란 무엇이며, 그들을 위한 ‘맞춤 치료’가 필요한 이유는 무엇일까요?

골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk)은 ‘골다공증으로 인한 골절 발생 위험이 굉장히 높은 환자군’을 말합니다.

해당 가이드라인은 골다공증 골절 초고위험군를 ▲최근 12개월 내 골절을 경험했거나 ▲골다공증 치료 중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 환자 ▲코르티코스테로이드(Corticosteroids) 장기 사용처럼 골격계 손상을 유발하는 약물 복용 중 골절을 경험한 환자로 정의했습니다. 또 ▲T-score가 -3.0 이하로 진단되거나 ▲FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)에 의해 주요 골다공증 골절 위험이 30% 이상이거나 고관절 골절 위험 4.5% 이상 ▲낙상 위험에 노출되어 있거나 ▲과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자도 포함됐습니다.

골다공증 골절 초고위험군에게 맞춤 치료가 필요한 가장 큰 이유는 재골절 발생 위험이 높기 때문입니다. 골다공증 골절 환자 4명 중 1명은 1년 내 재골절을 경험하는 것으로 보고되고 있으며, 특히 골다공증 위험이 높은 폐경 후 여성은 처음 골다공증 골절 발생 후 1년 내 다른 추가 골절이 발생할 가능성이 5배나 높습니다.

재골절은 처음 골절에 비해 예후도 좋지 않습니다. 1차 대퇴 골절의 사망률은 15.9%이지만, 재골절에서는 24.1%로 증가합니다.

올해 ACCE/ACE가 가이드라인으로 통해 골절 초고위험군을 새롭게 정의하고, 초기 치료부터 강력한 약물 치료를 적극 고려할 것을 권고했습니다. 가이드라인은 골절 초고위험군의 적정한 골절 발생 위험 수준 유지를 위해 초기 치료부터 로모소주맙(Romosozumab), 데노수맙(Denosumab), 아발로파라티드(Abaloparatide), 테리파라타이드(Teriparatide), 졸레드로네이트(Zoledronate)를 1차 치료제로 권고합니다.

골다공증 골절 초고위험군을 위한 치료 전략을 논할 수 있게 된 것은 보다 강력한 효과를 가진 골형성촉진제 ‘이베니티(성분명 로모소주맙)’가 등장했기 때문입니다.

이베니티는 골 형성을 억제하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적으로 하는 인간화 단일클론항체 치료제로 , 골다공증 치료 시장에 10년 만에 등장한 유일한 이중기전의 치료제입니다.

이베니티는 골형성에 관여하는 조골세포의 활동을 활성화시키는 동시에 골흡수를 촉진하는 파골세포의 활동을 감소시킴으로써 골다공증 발생과 악화 사이의 악순환을 차단하는 혁신적인 기전의 치료제입니다. 이러한 이중효과 작용기전을 바탕으로 이베니티는 골절 위험이 높은 환자 1만4,000여명을 대상으로 한 19개 임상연구를 통해 골다공증 골절 초고위험군의 골밀도 개선과 재골절 발생 위험 감소 효과를 입증했습니다.

또 골절 위험이 높은 환자를 대상으로 새로운 척추 골절 발생 위험도 감소시켰습니다. 골밀도 개선 효과도 입증했습니다.

골절 초고위험군 대상 맞춤 치료를 주목하는 네 번째 이유는 이베니티의 급여 적용으로 ‘맞춤 치료’가 용이 해졌기 때문입니다. 이베니티는 2020년 12월 1일부터 건강보험 약제급여목록에 등재됐습니다.

이베니티는 기존 Bisphosphonate 제제 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자 중 ▲65세 이상의 폐경 후 여성이며 ▲중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 이하이고 ▲골다공증 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함)한 환자에게 보험 급여가 인정됩니다.

골다공증 골절 초고위험군 대상 맞춤치료를 주목하는 마지막 이유는 어떤 치료제를 선택하는지가 지속치료 여부를 결정하는 가장 중요한 열쇠가 되기 때문입니다. 골밀도는 한 번의 치료로 회복되지 않으며, 골밀도가 일정 수준 이상이 되어도 골절 예방치료는 필요합니다. ACCE/ACE 가이드라인에서는 골절 초고위험군을 대상으로 골절 예방 치료 후에 데노수맙과 같은 골흡수억제제로 치료를 지속할 것을 권장하고 있습니다.

이베니티의 위약 대조 3상 임상인 FRAME 연구에서 이베니티-데노수맙 투여군은 위약-데노수맙 투여군 대비 baseline으로부터 요추(13.3%), 전체 고관절(6.8%) 및 대퇴 경부(5.2%)의 골밀도를 유의하게 증가시켰고, 치료 24개월 시점에서 새로운 척추 골절 위험을 75%까지 감소시켰습니다.

“골다공증으로 인한 골절은 그 자체만으로 추가 골절 위험을 높이고 도미노처럼 연속해서 일어날 가능성도 있어 골절 발생 환자의 경우에는 골절 자체에 대한 치료와 함께 후속 골절에 대한 예방 치료를 반드시 함께 시작해야 한다.”며 “빠르고 강력한 골절 발생 위험 감소 효과를 갖는 이베니티의 급여 적용으로, 골다공증 골절 초고위험군에게 적극적인 약물 치료 및 후속 골절 감소 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다”(용인세브란스병원 김경민 교수)